Task till 25

Билет №1

Задача №1

             У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, однократно была рвота, температура – 37,8°С. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе,  пальпаторно определяется резкая болезненность, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернатского - отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0х10⁹ /л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.

-Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: Острый аппендицит.

Исследования: 1. Клинический анализ крови.

                          2. Общий анализ мочи

                          3. ЭКГ

                          4. УЗИ органов брюшной полости

                           5. Rg. ГК и брюшной полости.

Лечение: Операция аппендэктомия.

                 Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости.

Задача №2

                Больному 50 лет. Почувствовал себя больным 1,5 месяца назад. Появилась дисфагия, которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне больного вперед. При обследовании больного диагностирован рак кардиального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая. В других органах и системах никакой патологии выявить не удалось, в том числе и увеличенных надключичных лимфатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При наклоне туловища вперёд лицо приобретало синюшно-багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в вертикальном положении.

-Что означают выявленные симптомы?

-Что служит их причиной?

-Исследования, тактика?

Синдром сдавления верхней полой вены. Метастазы в средостение. Рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ, ФГДС + биопсия.   Если стеноз пищевода – гастростома. Паллиативная терапия.

Задача №3

                Больной 47 лет жалуется на охриплость, которая беспокоит около полугода. Считал, что это связано с курением, однако после того, как бросил курить три ме­сяца назад, осиплость не прошла. Объективно: в полости глотки патологических из­менений не определяется. Ларингоскопия: определяется бугристый инфильт­рат на правой голосовой складке, подвижность складки заметно ограничена. Голосовая щель достаточно широ­ка для дыхания. В подголосовом пространстве измене­ния не определяются. Со стороны ЛОР- и других ор­ганов патологии не выявлено.

-Какой предполагаемый диагноз?

-Какие дополни­тельные обследования необходимы?

-Тактика лечения?

Ответ: Новообразование гортани. Биопсия. То­мография гортани. Ультразвуковое исследование реги­онарных лимфатических узлов. Лечение комбиниро­ванное (хирургическое, лучевое).

Билет № 2

Задача №1

                У больного 36 лет утром появились ноющие боли в эпигастральной области, которые через 4 часа переместились и локализовались в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С`````````````````````````````````````````````````````````, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернадского - отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0х 10⁹/л.

-Каков предположительный диагноз?

 -Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?

 -Лечение?

О. Аппендицит (тазовое расположение отростка).

Триада Дьелафуа (боль, болезненность, локальное напряжение).

Дифференциальная диагностика: 1. Язвенная болезнь, перфорация (нет язвенного анамнеза, нет острого появления болей, нет притупления в отлогих местах живота).

                                                          2. Почечная колика (нет изменений в моче, нет почечного анамнеза, отрицательный симптом поколачивания по пояснице).

Исследования: 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи  3. ЭКГ  4. УЗИ органов брюшной полости

                           5. Rg. ГК и брюшной полости.

Лечение. Операция аппендэктомия. На подготовку и обследование 1 час. Разрез кожи в правой подвздошной области под углом к пуппартовой связке перпендикулярно линии, соединяющей пупок с верхней передней остью, через точку Мак-Бурнея. Доступ по Волковичу-Дьяконову: рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, разделяем волокна внутренней косой и поперечной мышц, затем рассекаем поперечную фасцию, париетальный листок брюшины. В п/о периоде – дренажи, антибиотики, стимуляция кишечника.

Задача №2

                Больной 65 лет перенес операцию – резекцию 2/3 желудка – по поводу хронической каллезной язвы малой кривизны желудка. Проксимальная граница резекции на 1,5см выше язвы. Во время операции у хирурга возникли сомнения в доброкачественности процесса. По данным морфологического исследования, через 10 дней после оперативного вмешательства получен ответ – аденокарцинома желудка, в границе резекции – единичные атипичные клетки.

-Какие находите ошибки в действиях хирурга до и во время операции?

- Дальнейшая тактика хирурга?

-Особенности оперативного лечения?

Дальнейшая тактика: дообследование (УЗИ органов брюшной полости, КТ, сцинтиграфия костей скелета, рентгенография органов грудной клетки, ревизия органов малого таза).

Лечение: Экстирпация, лимфаденэктомия, сальник, наложение еюноэзофагодуоноанастомоз.

Задача №3

                Больная 24 лет жалуется на сильную боль при по­воротах головы, глотании, ознобы, повышенную потли­вость. Заболевание началось остро три дня назад с подъема температуры тела до 38°С. При осмотре: увеличены и болезненны все группы шейных лимфатических узлов. Слизистая оболочка глотки и гортани гиперемирована, умеренно отёчна. На язычной поверхности надгортанника имеется округлое выпячивание, на вершине которого — желтое пятно. Нижележащие отделы гортани не просматриваются.

-Диагноз?

-Какова врачебная тактика?

Абсцесс на язычной поверхности надгортанника, как осложнение гортанной ангины.

Вскрытие, дренирование, промывание. Полосание, а/б внутрь

Билет №3

Задача №1

                Больная с диагнозом аппендикулярный инфильтрат: к 4-ым суткам после поступления аппендикулярный инфильтрат - четко отграничен, температура тела нормализовалась, лейкоцитоз снизился. На 8-е сутки от начала заболевания появились боли в низу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, в правой подвздошной области определяется инфильтрат с нечеткими границами, болезненный при пальпации с размягчением в середине, положительным симптомом Щеткина- Блюмберга в этой зоне. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

-Какое осложнение наступило у больной?

-Ваша тактика при лечении этого больного?

Диагноз: Абсцесс аппендикулярного инфильтрата.

Тактика лечения: Вскрытия абсцесса внебрюшинным способом.

                               Дренирование.

                               Антибиотикотерапия.

                               Дезинтоксикационная терапия.

              

Задача №2

                У больного, с диагнозом рак желудка, во время операции при ревизии обнаружена опухоль в препилорическом отделе диаметром до 3см. Она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяется отдельные регионарные метастазы. Отдаленных метастазов не выявлено.

-Диагноз?

-Стадия заболевания?

-Тактика лечения?

Рак пилороантрального? отд, Т2N1М0 Субтотальн дистальн резекц желудка с л у и больш сальником

Задача №3

                У больного, два дня назад подавившегося мясной костью, на рентгенограмме шеи в боковой проекции отмечается тень инородного тела, расширение тени превертебральных мягких тканей с пузырьками воздуха в них.

 -Диагноз?

Ответ: Инородное тело (мясная кость), травма пищевода.

Билет №4

Задача №1

                У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегманозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7°С. Объективно: пульс учащен, язык влажный, живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Симптом Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легких не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, расположен высоко, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16,0х10⁹/л.

-О каком осложнении Вы подумали?

-Какое исследование может помочь уточнить диагноз?

-Ваша тактика при лечении этого больного?\

Диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс? Пилефлебит? Абсцесс печени?

               Осложнение: Реактивный плевральный выпот справа.

                 Абсцесс печени при деструктивном аппендиците является следствием пилефлебита (попадение микрофлоры по венозным путям). Также возможно в данном случае сочетание поддиафрагмального абсцесса с развитием абсцесса печени по контактному пути.  Либо локализация гнойника на диафрагмальной поверхности печени.

Вообще абсцессы печени также могут иметь холангитическую природу (следствие гнойного холангита), септическую природу (как очаг диссеминации), при нагноении гематом печени, как осложнение специфических процессов (амебиаза, дизентерии). Абсцесс печени может осложняться плевральным выпотом, эмпиемой плевры, перитонитом.

 Доп.исследования: Rg органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости,  при необходимости – компьтерная томография, пункция. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ).

Лечение: 1. Чрескожное наружное дренирование абсцесса (под контролем УЗИ или КТ), или лапароскопия. Промывание гнойника растворами антисептиков и антибиотиков.

                 2. Антибиотикотерапия (возможно введение а/б через реканализированную пупочную вену).

                 3. Дезинтоксикационная терапия.

                 4. Холод на живот.

Задача №2

                Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством содержимого цвета кофейной гущи. После этого был доставлен в хирургическое отделение.

-Чем вызвано подобное состояние больного?

-Как уточнить диагноз?

-Что следует предпринять?

Возможно онкология. Необходимо ФГДС. При безуспешности консервативных мероприятий – паллиативная резекция желудка или перевязка артерий на протяжении.

Задача №3

                Больной 27 лет предъявляет жалобы на затруднен­ное открывание рта, невозможность глотать грубую пищу из-за интенсивной боли в левой половине глотки, общее недомогание, высокую температуру тела. Болен четвертый день, безуспешно лечился дома (аспирин и анальгин внутрь, полоскание ротоглотки настоем шал­фея). При исследовании определяются увеличенные и бо­лезненные лимфатические узлы в левой подчелюстной области. Рот открывает с трудом, нешироко. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, небная миндали­на смещена к центру, определяется инфильтрат, захва­тывающий переднюю дужку и часть мягкого неба.

-Диагноз?

-Лечение?

-Возможно ли хирургическое лечение в данном случае и его объем?

Ответ: Передневерхний паратонзиллярный абс­цесс. Вскрытие абсцесса(Оперативное: разрез по сред линии, соед основание язычка и последний коренной зуб, обезб аэрозолем с Лидокаином, разрез до 1 см, прокол тканей на 1-2см. на след день смотрят выдел ли гной, если нет- инфильтративная форма. А\б, полоскание, общеукр, Аугментин- ингиб ß-лактамаз. Т е возможна абсцесс тонзилэктомия(160-161)). Возможна абсцесс-тонзиллэктомия.

Билет №5

Задача №1

                Больной 76 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако, в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

-Какой предположительный диагноз Вы поставите?

-С каким заболеванием будете дифференцировать?

-Возможные методы лечения больного в зависимости от заболевания?

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.

Лечение: Строгий постельный режим.

                 Холод на правую подвздошную область.

                 Щадящая диета.

                 Физиотерапия.

                 Антибиотикотерапия.

                 Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке.

Задача №2

                Больная 72 лет за последний год стала отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита, похудела на 7кг, периодически беспокоили нарушения стула. Кроме того, обратила внимание на постоянное повышение температуры до субфебрильной. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. Больная осмотрена гинекологом, ей выполнена фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия – патологии не выявлено.

-Ваш предположительный диагноз?

-Клиническая форма заболевания?

-Необходимый объем обследования?

-Тактика лечения при подтверждении предполагаемого диагноза?

Диагноз: Рак ободочной кишки. Правый фланг (анемия)?

Обследования: колоноскопия с биопсией, рентгенологическое исследование должно включать ирригографию толстой кишки с двойным конрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. УЗИ поиск метастазов (печень?поджелудочная?)

Лечение: предоперационная подготовка: ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л. Изотонического раствора через зонд, установленный в 12п. кишке правосторонняя гемиколонэктомия( удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восхлдящую и правую половину поперченной ободочной кишки), завершая операцию- илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок, или конец в бок.

Задача №3

                Поступил больной с жалобами на головную боль, гнойное отделяемое из правой половины носа в течение 12 дней и озноб в последние 2 – 3 дня. Объективно: справа - хемоз, птоз, экзофтальм, огра­ничение подвижности глазного яблока. При передней риноскопии определяется гной в правом среднем носо­вом ходе. При пальпации область передней стенки пра­вой гайморовой пазухи болезненна. На рентгенограмме — затенение правой гайморовой пазухи.

-Диагноз?

Ответ правосторонний гнойный гайморит( 3% эфедрин на слизистую носа- улучшение оттока). Осложнение: Периостит глазничной стенки. Флегмона глазницы.(144, 147-148)

Билет №6

Задача №1

                Больной 84 лет, длительно страдающий пахово-мошоночной грыжей, трое суток назад отметил, что грыжа перестала вправляться, возникла боль в этой области. При поступлении отмечается тошнота, изредка рвота, выраженные боли в нижних отделах живота, кожа над выпячиванием резко гиперемирована, отёчная. Здесь же определяется резко болезненное напряженное грыжевое выпячивание. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

- Какое осложнение произошло?

-Тактика лечения?

-Особенности оперативного пособия?

Диагноз: Ущемленная пахово-мошоночная  грыжа. Флегмона грыжевого мешка.

Лечение: Срочная операция. Срединная лапаротомия. Резекция некротизированного кишечника, наложение межкишечного анастомоза. Затем грыжесечение, удаление ущемленной петли и грыжевого мешка. Дренирование. Пластику  делать сразу нельзя. Дезинтоксикация, антибиотикотерапия.

Задача №2

                Больная 45 лет отмечает на протяжении длительного времени периодическое появление примеси темной крови в стуле и ноющие боли в левой половине живота, сопровождающиеся субфебрильной температурой. Других жалоб не предъявляет. При ректороманоскопии патологии выявлено не было.

-Предположительный диагноз?

-Какие методы исследования необходимо еще предпринять?

-Лечение?

Диагноз: НЯК? Болезнь Крона?

Диагностика: при рентгенологическом: сегментарное или мультифокальное оражение,харатеризующееся протяженной ассиметриной стриктурой с незначит.пристеночной дилатацией,выпрямление пораженного участка (симптом «струны»),краевые ниши различных размеров. При ирригоскопии0отсутсвие гаустр. колоноскопия, биопсия(гранулематозные инфильтраты(неказеозные гранулемы, состоят из скопления эпителиойдных гистиоцитов с гигантскими клетками Лангханса или без них.окружена лимфоцитами). Лабораторная: лейкоцитоз,анемия,гипопротеинемия,гипоальбумин, с-реактивн,увелич соэ тромбоциты.высокий ферритин и трансферрин

Лечение: диета(исключить сахарозу,лактозу, грубые пищевые волокна,восполнять дефицит железа,фолиевой кислоты,цинка, вит в12, симптоматическую, противовоспалит салицилатами сульфосалазин 2-4г/сут,трихопол 1,5 г/сут. Иммуносупрессоры( преднизолон 160-240мг/сут,гидрокортизон 300-450 мг/сут

Дифференциальный диагноз.
Необходимо различать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение, при эндоскопии имеется характерная эндоскопическая картина.

Задача №3

                Больной 31 года жалуется на насморк с густыми выделениями из левой половины носа, затруднение но­сового дыхания, головную боль, тяжесть в области лба, повышение температуры тела до 37,8°С. Считает, что заболел три года назад, когда после гриппа появились затяжной насморк с густыми гнойными выделениями и головная боль. С тех пор при переохлаждении заболе­вание обостряется. Последнее обострение началось не­делю назад. Объективно: слизистая оболочка полости носа ги­перемирована, инфильтрирована. Слева носовые рако­вины гипертрофированы, а в среднем носовом ходе определяются гной и небольшие полипы. Пальпация в надбровной области с этой же стороны болезненна. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется интенсивное затенение лобной пазухи с уровнем жид­кости и легкая пристеночная вуаль верхнечелюстной пазухи слева.

-Диагноз?

-Лечение?

Ответ: Левосторонний полипозно-гнойный гемисинусит. Лечение хирургическое. При осложнениях - срочное опер. Консервативное-А\б, жаропонижающие,3% эфедрин(улучшение оттока гноя из пазухи), УВЧ, реже- пункция и промывание а\б

Билет №7

Задача №1

                Больной 42 лет поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2-х лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе гепатит «С». При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «Головы Медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги, перкуторно в отлогих местах живота притупление.

-Какой предположительный диагноз?

-Тактика лечения?

Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Гепатоспленомегалия. Асцит.

Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.

Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток),  одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4  часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода).

Задача №2

                 Больной 40 лет обратился в клинику с жалобами на периодическое выделение из ануса темной крови, примесь слизи в кале, изменение формы кала на лентовидный, ощущение инородного тела в прямой кишке, боли в крестце. Врач поликлиники поставил диагноз: внутренний геморрой. В течение месяца больной получал лечение по этому поводу без клинического эффекта.

-Ваше мнение о заболевании?

-План обследования?

-Лечение?

Возможен рак прямой кишки. Необходимо пальцевое исследование, ректороманоскопия, биопсия,ирригоскопия и колоноскопия, КТ, УЗИ органов брюшной полости. Лечение будет зависить от отдаленностиопухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см. от заднего прохода- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При более 6-7 см.-сфинктерсохраняющая операция(брюшно- анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). Если выше 10-12 см-передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см и невозможности выполнить переднюю резекцию прям.кишки(нп,при эктстренной операции, выполняемой при непроходимости, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТАЯ(операция Кеню0Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Два этапа: брюшной и промежностный.1.нижняя сред.лапаротомия.перевязывают и пересекают нижн.брыж.арт(и вену)  ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,рассекают брыжейку сигмо.киш.,а саму её перевяз.мобилизуют сигм и прямой киш. Сигм. Перевязывают и выводят в левую подвздошную области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану зашивают.2. вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов.на расстоянии2-3 смот зад.прох. окаймляющим разрезом раасекают кожу,пжк,пересек.заднепроходно-копчиковую связку и мышцы,поднимающие задн.прох.завершив Мобил-удаляют. Рану ушив,оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

ПЕРЕДНЯЯ резекция: нижняя ср\лап.после Мобил прямой киш. Ее пересек на 4-5- см ниже опухоли.пересек сигмови и накладывают анастомоз между сигмовидн обод кишкой и культей прямой кишки. В пресакр прост-ве-вводят дренаж, а к кишку через задн. Проход-зонд,проводя его выше линии анастомоза,-для декомперссии кишки.

Задача №3

                У больного 36 лет через день после того, как он вы­давил гнойный стержень фурункула на крыле носа слева, ухудшилось общее состояние. Появились сильный озноб, обильное потоотделение, гектическая темпе­ратура (с перепадами до 3°С в течение дня), сильная головная боль. Местно в окружности крыла носа, где находится фурункул,  –  отек и инфильтрация мягких тканей, распространившиеся на область щеки и губы слева.

-Какое осложнение можно заподозрить?

-Какой должна быть тактика врача?

Ответ: Тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис. Вскрытие фурункула для обеспечения дрена­жа. Мощное антибактериальное лечение, дегидратация, детоксикация, витаминотерапия, иммуномодуляторы, гемосорбция, применение антикоагулянтов, УФО аутокрови.

Билет №8

Задача №1

                Больная 50 лет. Из анамнеза известно: страдает в течение 3 лет пупочной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Самостоятельное вправление не удалось. Состояние больной ухудшилось. Доставлена в клинику. В приемном покое грыжа самопроизвольно вправилась. Больная почувствовала себя совершенно здоровой и была отпущена домой. Через 5 часов была госпитализирована в экстренном порядке с явлениями перитонита.

-В чем состоит ошибка врача?

-Тактика лечения?

-Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?

- Какова должна быть, при этом, тактика врача?

Ошибка: при самостоятельном вправлении ущемившейся грыжи необходимо динамическое наблюдение, так как  ущемленная петля может оказаться нежизнеспособной. Также возможно ложное вправление, когда петля уходит в брюшную полость оставшись в «свернутом» состоянии из-за спаек. Возможны варианты: ущемленная кишка жизнеспособна , тогда необходимо рекомендовать плановое лечение. Также кишка (или любой другой орган) может оказаться нежизнеспособными, тогда возникает некроз, воспаление, перфорация, развивается перитонит). Поэтому при появлении в динамике болей в животе, ухудшении общего состояния показана срочная операция.

Лечение: Лечение перитонита -  срочное оперативное вмешательство. Срединная лапаротомия, промывание брюшной полости растворами антисептиков, резекция удаленной кишки, анастомоз или двуствольная  колостома с  последующим закрытием. Дренирование брюшной полости, трансназальное дренирование по Вангенштину (с целью декомпрессии ЖКТ), восполнение ОЦК, восстановление электролитного баланса, антибиотикотерапия, при необходимости – парентеральное питание.

Задача №2

                Больная 39 лет обратила внимание на периодическое выделение из прямой кишки алой крови во время и вне акта дефекации. Других жалоб не предъявляла. При ректальном исследовании в анальном канале на задней стенке обнаружена опухоль 2,0х1,0х0,5см, при исследовании биоптата – аденокарцинома средней степени дифференцировки.

-Диагноз?

-Дальнейшее обследование?

-Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии процесса?

-Комбинированное лечение?

Задача №3

                Больной жалуется на боли в правом ухе, чувство распирания в нем, гнойные выделения, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С. Болен с детства. Около 10 дней назад после простуды процесс в ухе обострился. Объективно: область сосцевидного отростка не из­менена, перкуссия и пальпация его безболезненны. Отоскопически: в правом наружном слуховом про­ходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. В передне-верхнем квадранте барабанной перепонки имеет­ся краевая перфорация, через которую видны белесова­тые эпидермальные массы. В натянутой части барабанная перепонка умеренно гиперемирована, инъ­ецирована. Острота слуха на шепотную речь — 3м, разговорную речь — 6м.

-Диагноз?

-Лечение?

Ответ: Правосторонний хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой. Санирующее хирургическое лечение типа консервативной радикаль­ной операции. Вскрытие барабанной перепонки, удаление гноя. Промывание растворами 3% перекиси водорода,3% борной кислоты, Антибиотики, аэрозоль оксикорта, УФ-облучение, общеукрепляющие,вяжущие- проторгол.

Билет №9

Задача №1

                Больная 45 лет поступила в стационар спустя 2 часа от момента ущемления бедренной грыжи. Через 30 минут взята на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула  в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка.

-Какими будут Ваши дальнейшие действия?

Попытаться извлечь обратно для оценки жизнеспособности, если не возможно- расширение раны - герниолапаротомия или срединная лапаротомия с ревизией органов.(ревизия + для проверки жизнеспособности в брыжейку местный анестетик).

Задача №2

                Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее отмечал периодически небольшие выделения алой крови из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 удара в минуту, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны.

-Каков диагноз?

-Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза?

-В чем состоит лечебная тактика?

Диагноз: Острый геморрой. Тромбоз геморроидальных узлов? Ущемление?

Больной в остром периоде в специальных дополнительных исследованиях не нуждается, так как в острый период не делается даже ректальное исследование.

Лечебная тактика:

            -     диета (исключение острого, жареного, копченого)

послабляющие препараты

нестероидные противовоспалительные препараты

сидячие теплые ванночки с перманганатом калия

обезболивающие местно

антибактериальные препараты (ультрапрокт, левосин, левомеколь)

при неуспешности консервативного лечения или спустя 7 дней после обострения  хирургическое лечение (иссечение тромбированных узлов по методике Миллигана-Моргана с иссечением трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек).

-детралекс-улучшает микроциркуляцию в кавернозных телах

Задача №3

                 В ЛОР-отделение доставлен больной в тяжелом со­стоянии, заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Жалуется на сильную головную боль, гноетечение из левого уха. Температура тела 38,5°С. Из анамнеза: гной выделяется из уха с детского возраста после перенесенного заболевания - корь. Последние две недели на фоне простуды возникли умеренные боли в левом ухе, увели­чилось количество выделений из него, повысилась тем­пература тела до 37,5°С. Не лечился. На кануне вечером появилась головная боль, повысилась температура тела, ухудшилось общее состояние, наблюдались кратковре­менные периоды потери сознания. Обратился в стационар. Отоскопически: в левом наружном слуховом про­ходе гнойное отделяемое с неприятным запахом, бара­банная перепонка гиперемирована, в ее задне-верхнем квадранте имеется краевая перфорация, через которую определяется холестеатома. Выражена ригидность за­тылочных мышц, симптом Кернига положителен с обе­их сторон. Глазное дно без особенностей.

-Каков диагноз?

-Определите план обследования для уточнения диагноза.

Ответ: Левосторонний хронический гнойный сред­ний отит, осложненный вторичным гнойным менинги­том. Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру. Люмбальная пункция с исследованием ликвора. Осмотр невропатолога. Клинический анализ крови.

Хирургическая санация очага и антимикробная терапия. Расширенная санирующая операция уха с обнажением твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса.3 млн ЕД в/м в сутки.Сочетают с Цефалоспоринами и Линкомицином. Дегидратация- в/в Лазикс 2-4 мл/с, Дезинтоксикация- Гемодез, Реополиглюкин

Билет №10

Задача №1

                У больной 48 лет, после приема жирной пищи, впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3°С, была однократная рвота. Пальпация области правого подреберья болезненна, определяется дно увеличенного желчного пузыря. Напряжение мышц не выражено, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 12,0х10⁹ /л. После проведения спазмолитической терапии состояние улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились. При пальпации небольшая болезненность сохранилась в точке желчного пузыря, дно желчного пузыря перестало определяться. Лейкоцитов в крови стало 6,0х10⁹ /л.

-Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

Острый холецистит. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Лапароскопическая холецистэктомия.

Задача №2

                У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0 х 0,8см, покрытая пленкой фибрина.

-Поставьте диагноз.

-Какое лечение будете рекомендовать больному?

Анальная трещина (боль, спазм, кровотечение)

Консервативно - диета (кефир, свекла), слабительные, ванны с пермангонатом калия, свечи с белладонной (4-6 нед). Хирург - девульсия (Способ Субботина), иссечение трещины с сфинктеротомией (боков. подслизистой). Иньекц- введение спирт- новокаинового р-ра, 1% новокаина.

Задача №3

                У женщины 25 лет, на следующий день после переохлаждения появились учащенное, болезненное мочеиспускание, боли внизу живота. Температура не повышена.

-Поставьте диагноз.

-Какие необходимы дополнительные исследования для подтверждения?

 Учащенное, болезненное мочеиспускание, боли над лоном, возникшие после переохлаждения, характерны для острого воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря – цистита. Для подтверждения диагноза необходимо провести общий анализ мочи. При наличии пиурии диагноз становится окончательным.

Билет №11

Задача №1

                Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. Дистальный отдел общего желчного протока не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает.

-Как вы расцениваете данные холангиограммы?

 -Каковы ваши дальнейшие действия?

 - Как вы закончите операцию?

Камень?Спазм.?Ревизия зондом Буша. Даём нитроглицерин,смотрим.Перед удаленим дренажа-фистулография.Если хорошо-удаляемюЕсли нет-резидуальный холедохолитиаз.=>

Папилосфинктеротомия либо достаем каменя через дренаж.

Задача №2

                У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль средней трети пищевода. Наличие отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной отмечает незначительное снижение веса, слабость. В клиническом анализе крови – умеренная анемия.

-Какая тактика лечения должна быть предпринята?

Диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Т2-3NхМ0.

Метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревного ствола и его ветвей. Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется дисфагией, болью в эпигастрии.             

План обследования: рентгенологическое исследование с контрастированием, эзофагоскопия с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ, КТ легких, средостения, печени. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение.  Обязательно предоперационная подготовка (при необходимости парентеральное питание, лечение анемии, общеукрепляющая терапия). Затем оперативное лечение. Отдельно торакальный и отдельно абдоминальный разрезы. Через абдоминальный разрез производится мобилизация желудка и удаление лимфоузлов. Через торакальный – удаление пищевода и пластика желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. Также возможна трансгиатальная резекция пищевода из абдомино цервикального доступа без торакотомии. Независимо от поражения пищевод удаляют полностью, а для пластики используют трубку, выкроенную из большой кривизны желудка или весь желудок (во избежание пилороспазма – проводят пилоротомию). Также эта операция возможна с помощью видеоторакоскопической техники. Раньше при раке среднегрудного отдела пищевода применяли операцию Добромыслова-Торека – через торакотомию удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез – гастростому. Через 6 месяцев пластика толстой кишкой. Но сейчас не используют, так как больные не доживают.                                                                                                                              

Также в лечение можно включить химиотерапию (цисплатин, виндезин, блеомицин) или лучевую терапию (предоперационнное облучение в дозе 5000 кГР).

Задача №3

                В клинику поступил больной, 34 лет, с жалобами на острые боли в правой поясничной области, иррадиирущие вниз живота, тошноту, рвоту, ложные позывы на мочеиспускание. Боли возникли внезапно. В анализе мочи – единичные эритроциты.

-Ваш диагноз?

-Какие необходимы дополнительные исследования?

Ответ: Клиническая картина характерна для синдрома почечной колики. Однако наличие болей в правой половине живота, тошноты, рвоты требует проведения дифференциального диагноза с острым аппендицитом, холециститом. Для уточнения диагноза необходимы УЗИ мочевой системы или хромоцистоскопия. Если при УЗИ будет выявлена уретеропиелоэктазия справа, то причина болей – нарушение пассажа мочи. Если выделение индигокармина при хромоцистоскопии из устья правого мочеточника отсутствует, подтверждается урологический генез заболевания.

Билет №12

Задача №1

                У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита при ревизии обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Общий желчный проток расширен до 3см в диаметре. Выполнена холецистэктомия. При холедохотомии удалены 2 камня размерами 1x1см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка, однако все попытки провести буж в 12-перстную кишку безуспешны. По данным интраоперационной холангиографии выявляется препятствие и нарушение оттока в терминальной части холедоха.

-Что должен сделать хирург?

Разрез двенадцатиперстной кишки, ревизия большого дуоденального сосочка.

Задача №2

                Больному 65 лет поставлен диагноз рак нижней трети пищевода. Больной резко истощён и обезвожен. В шейном лимфатическом узле при биопсии найден метастаз. При рентгеноскопии даже самая жидкая бариевая масса останавливается и не проходит за опухоль.

-Какая стадия заболевания?

 -Тактика лечения?

Диагноз: Рак нижней трети пищевода 4 стадия. Т4NхМ1. Кахексия.

Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные,  по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому метастаз в шейном лимфатическом узле следует считать отдаленным.

Тактика лечения: На момент поступления необходима паллиативная операция. Возможны паллиативная резкция пищевода, обходное шунтирование, реканализация опухоли (эндопротезирование, реканализация лучом лазера, дилатация, фотодинамическая терапи), наложение гастростомы.  Необходима дезинтоксикационная терапия, инфузии питательных растворов, восстановление электролитного баланса. Также потом возможна химиотерапия в сочетании с облучением, чтобы уменьшить размеры опухоли.

Задача №3

                Больную 48-ми лет, беспокоят слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3л в сутки. Эти явления появились 3 месяца назад и постепенно усиливаются. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия.

-Какие изменения произошли в почках у больной?

-Результатами каких исследований можно подтвердить эти изменения?

Ответ: Хронический пиелонефрит приводит к прогрессирующему снижению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности. В связи со снижением концентрационных возможностей почек для выделения продуктов азотистого обмена им приходится выделять большее количество мочи. С этим связана имеющаяся у больной полиурия. Рекомендуется провести пробу Зимницкого, при которой следует ожидать гипоизостенурию. Следует установить содержание в крови остаточного азота, мочевины, уровень которых, очевидно, повышен.

Билет №13

Задача №1

                У больной, 65 лет, длительно страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомы раздражения брюшины не определялись. Температура нормальная, в клиническом анализе крови все показатели в пределах нормы.

-Какой диагноз и тактика лечения?

Водянка желчного пузыря. Обследование: УЗИ, холецистохолангиографии особенно при в/в введении.. ретроградная панкреатохолангиорентгенография.ючрезкожно-чреспеченочная холангиография. Лечение:. Лечение водянки желчного пузыря исключительно хирургическое и заключается в лапароскопической холецистэктомии.

Задача №2

                У больного, 44 лет, после переохлаждения поднялась температура до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель. Мокрота почти не выделялась. Лихорадка сохранялась в течение 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы, больной, субъективно, отметил улучшение. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.

-Какое заболевание Вы заподозрите у больного?

-Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

Диагноз: Постпневмонический абсцесс легкого?

Абсцесс легкого – инфекционный процесс с деструкцией легочной ткани и ограничением этой полости. Патогенез: возбудители попадают аэрогенно, аспирационно, гематогенно (при сепсисе), раневые, контактно (прорыв поддиафрагмального абсцесса), обтурационные (при опухоли).

Дополнительные обследования:  Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование мокроты (бактериоскопия, посев, чувствительность).Рентгенограмма грудной клетки, компьютерная томограмма при необходимости. Пункция патологического очага. Лечебная бронхоскопия.

Дифференциальный диагноз: - с инфильтративным туберкулезом легкого на стадии распада каверны (анамнез, безуспешность антибиотикотерапии, поиск микобактерии в мокроте, бронхоскопия с биопсией)  - с полостной формой периферического рака (чаще после 50 лет, острого периода нет, скудная мокрота, увеличение л/у, атипичные клетки в мокроте, биопсия)  - нагноение врожденной кисты легкого  - актиномикоз легких

Осложнения: пиопневмоторакс, легочное кровотечение, бронхогенное распростронение инфекции, бактериальный шок, острый респираторный дистресс-синдром.

Лечение: 1. Диета  2. Дезинтоксикационная терапия  3. Постуральный дренаж   4. бронхорасширяющие препараты (эуфиллин)

                   5. муколитики 6. лечебная бронхофиброскопия с санацией очага деструкции7. антибиотикотерапия (метициллин 6г/с, оксациллин 8 г/с, гентамицин 480мг/с, кефзол, линкомицин 1 г/с 8. При безуспешности: лобэктомия

Задача №3

                В приемное отделение поступила больная с приступом правосторонней почечной колики. На обзорной рентгенограмме в проекции правой почки обнаружено затенение 0,6х0,4см, похожее на конкремент.

 -Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для уточнения природы тени и выбора тактики лечения?

Ответ: Клиническая картина и выявленная на рентгенограмме тень позволяют предположить наличие камня правой почки. Экскреторная урография дает возможность уточнить локализацию камня в чашечно-лоханочной системе и функциональное состояние почки, что крайне важно при определении тактики лечения. При наличии выраженной ретенции чашечно-лоханочной системы правой почки целесообразно оперативное лечение.

Билет №14

Задача №1

                В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резкие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37°С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Ранее подобных приступов не было. Доставлена через 2 часа от начала заболевания. При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, выражен акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 уд./мин., АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо—Робсона положительные.

Лейкоцитов в крови 12,0х10⁹ /л. Уровень диастазы в моче значительно повышен.

-Ваш диагноз и тактика лечения?

Острый реактивный панкреатит.Панкреанекроз.Панкреатит макс держим консервативно(антиферменты,а/б,спазмолитики: 2-3л. Полиионных растворов,3-5% натрия гидрок 300-400мл, белковые пре-ты, 1-1,5 л. 5-10% Ра-р глюкозы с инсулином 1 ед  инсулина на 4 г глюк.)Потом можно прооперировать кисту. Если не отвечает- лапоротомия: некрсеквестрэктомия.Дренируем.Сандостатин 0,1 мг 3раза в день,(деларгин),ингибиторы протеаз(контрикал,гордокс)в/в медленно 500-1000000еик,5фторурацил. Дренирующие орперации:закрытый метод,полуоткрытый, открытый. 1.имплантация одного или двух просветных дренажей для введения и последующей активной аспирацией антисептических растворов.2. исполь-ие тручатых «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза.рана ушивается послойно,при этом дренажи выводятся через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота.3-выполняется либо оментопанкреатобурсостомия,либо лапаростомия.

Задача №2

                Мужчина, 49 лет, считает себя больным в течение 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли правого легкого. Общее состояние пациента удовлетворительное. В период предоперационной подготовки был обнаружен геморрагический экссудат в правой плевральной полости.

-С чем связано это осложнение?

 -Какова тактика лечения больного?

Диагноз: Рак нижней доли правого легкого. Карциноматозный плеврит. Осложнение связано с плеврогенным распространением опухоли. 4 стадия

Лечение: абсолютная неоперабельность. Лучевая терапия 60-70гр, химиотерапия (алкилирующие препараты, растительные алкалоиды, противоопухолевые антибиотики), иммунотерапия.

Задача №3

                Больной, 34 лет, жалуется на повышение АД до 180/110 мм рт.ст., тупые боли в поясничной области, жажду. Объективно: при пальпации обе почки увеличены в размерах с неровной поверхностью. Мочевина крови – 12 ммоль/л. Анализ мочи: относительная плотность – 1006, лейкоциты – до 100 в поле зрения.

-Предварительный диагноз?

-Какие необходимые дополнительные исследования для его уточнения?

-Лечебная тактика?

Ответ: Наличие двустороннего увеличения почек с неровной поверхностью, признаки артериальной гипертензии, хронического пиелонефрита и почечной недостаточности позволяют предположить у больного поликистоз почек. Для уточнения диагноза показаны обзорная  рентгенография мочевой системы и ультразвуковое сканирование почек. При подтверждении диагноза показано проведение антибактериальной, гипотензивной и дезинтоксикационной терапии.

Билет №15

Задача №1

                Больная, 49 лет, поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий на протяжении двух суток не дал эффекта. Состояние ухудшилось, появилась желтуха. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы с единичными стеатонекрозами и геморрагический выпот в сальниковой сумке. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен.

-В чем заключается оперативное пособие непосредственно на поджелудочной железе?

-Необходимо ли вмешательство на желчных путях?

пдж не трогаем.декомпрепессия и дренаж желчных протоков м.б.сделан с помощьюи холецистостомия.

Задача №2

                 Больной, 34 лет, обратился с жалобами на внезапно возникшую утром боль в правой половине грудной клетки, кашель, одышку. Из анамнеза известно, что несколько лет назад лечился по поводу пневмонии. При осмотре - выраженная одышка во время разговора, небольшой цианоз губ, аускультативно дыхание правого лёгкого не слышно.

      -Предполагаемый диагноз?

      -Объём обследования?

      -Тактика лечения?

Спонтанный Пневмоторакс. Прорыв буллезной эмфиземы. Исслед:Рентген, КТ, бронхоскопия, спирография,(дых. Пробы)

Пункция во 2-3 межреб по среднеключичной линии.Дренирование по Бю-Лау.В Последующем оцениваем характер и распромтраненность эмфиземы,  решаем вопрос о плеврэктомии.

После формирования буллы,возниает воспалите.обструкция мелких дыхательных путей,след увелич внутриальвеолярн давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого,вызывая эмфизему средостения,с ростом давления в средостении происходит разрыз медиастинальной париетал плевры и возникает пневматорокс.

Задача  №3

                 У больного, 36 лет, высокая температура, озноб, боль в промежности, дизурия. При ректальном исследовании прощупывается резко увеличенная, болезненная предстательная железа.

 -Диагноз?

 -Лечебная тактика?

Ответ: Высокая температура, озноб указывают на наличие воспалительного процесса. Боли в промежности, дизурия, увеличение в размерах предстательной железы и ее болезненность при пальпации свидетельствуют о том, что воспалительный процесс локализируется в предстательной железе. Диагноз – паренхиматозный простатит. Поскольку в железе нет участков флюктуации, отсутствуют показания для оперативного вмешательства. Показано консервативное лечение: микроклизмы с антиперином, свечи, покой, антибактериальная терапия.

Билет №16

Задача №1

                У больного после  резекции  тонкой  кишки  по  поводу  спаечной кишечной непроходимости на 7 сутки  появились боли в  области послеоперационной раны.  Повязка обильно  промокла  тонкокишечным  содержимым.  При  перевязке   -   кожа   в окружности раны отечна, гиперемирована, в дне  раны  находятся  петли  тонкой кишки. В одной из них имеется дефект  размером  1,5х0,5см,  через  которой выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние больного  ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение.  Пульс  120 уд./мин.,  АД  100/40мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2  раза  в  сутки.  Количество  кишечного отделяемого из раны достигает 500 мл.

  -Какое послеоперационное осложнение у больного?

-Укажите вид, характер и уровень осложнения.

   -Какое местное лечение можно применить?

-Укажите  основные  направления  медикаментозного  лечения  в  данном  случае.

Эвентрация кишечника.

А/б,

Задача №2

                Мужчина, 52 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Считает себя больным 2 месяца. За это время наросла слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.

-О каком заболевании следует думать?

-План обследования?

-Лечение?

Диагноз: Бронхогенный центральный рак легкого? Ателектаз. T3NxMx

План обследования: Rg грудной клетки, компьютерная томография, бронхофиброскопия, медиастиноскопия, биопсия, гистология, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение: При отсутствии абсолютных противопоказаний к операции (мелкоклеточный рак, карциноматоз плевры, отдаленные гематогенные метастазы, лимфогенные метастазы на противоположной стороне или внеторакальные, поражение нижнего гортанного нерва слева) – лобэктомия, расширенная лобэктомия, пневмонэктомия. 

Задача №3

                Больная, 37 лет, в течение длительного времени отмечает частое, болезненное мочеиспускание. Лечилась амбулаторно с незначительным эффектом. При хромоцистоскопии на фоне нормальной емкости мочевого пузыря выявлены бугорки желтоватого цвета, окруженные зоной гиперемии в области устья правого мочеточника. Индигокармин выделился из левого устья на 4-й минуте, справа выделения индигокармина не отмечено в течение 12 мин. В анализе мочи: лейкоциты – 15-18 в поле зрения, белок – 0,0033%, реакция кислая.

-Диагноз?

-План обследования?

Ответ: Учитывая неэффективность неспецифической терапии, наличие дизурии, патологические изменения в моче, бугорков, замедление выделения индигокармина, следует думать о туберкулезе правой почки и мочевого пузыря. Необходимо выполнить бактериоскопию суточной мочи на наличие микобактерий туберкулеза, экскреторную урографию и ретроградную пиелографию справа.

Билет №17

Задача №1

                У больного, имеющего длительный "язвенный" анамнез, внезапно возникли сильнейшие боли в животе. При малейшем движении интенсивность болевого синдрома возрастает. Однократно была рвота. Через полчаса болевой синдром практически купировался. На следующий день пациент обратился к врачу, так как у него сохранялись умеренные боли в правом подреберье и температура тела повысилась до 37,5°С. При осмотре: живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, здесь же локально определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Френикус-симптом - отрицательный, симптом Ортнера -положительный. Печеночная тупость сохранена. Пульс 80уд./мин. Язык влажный. При рентгеноскопии органов брюшной и грудной полости патологии не обнаружено. В клиническом анализе крови количество лейкоцитов  8,6x10⁹/л.

-Каковы Ваш диагноз и действия?

Прикрытая перфорация язвы желудка.ФГДС, рентген, УЗИ. Операция:ушивание язвы (так как прошло время).Консервативное лечение.

Задача №2

                Больной Н., 60 лет, оперирован по  поводу  заворота  тонкой  кишки. Послеоперационный период дважды осложнялся эвентрацией  кишечника.  На  20-й день после операции  в  рану  стало  отделяться  кишечное  содержимое с примесью гноя. Объективно: состояние тяжелое, истощен  (дефицит  массы тела - 37%). Локально:  кожа  передней брюшной стенки мацерирована,   по  средней линии  определяется гнойная  рана  размером  10х16см,  дном  которой   являются   петли кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3см. Из  раны  —  обильное гнойно-кишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С.  В анализах крови отмечается умеренная анемия, гипопротеинемия.

-Ваш диагноз?

-Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

Кишечные свищи. Несостоятельность швов

Срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости. Ушивание свищей.

Задача №3

                 Больной, 34 лет, доставлен в клинику по поводу болей в левой поясничной области. Дважды была макрогематурия. Состояние пациента удовлетворительное. Пульс и АД нормальные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости изменений не найдено. Имеется небольшая припухлость в левой поясничной области.

 -Ваш предварительный диагноз?

 -Методы обследования?

Ответ: Ушиб левой поясничной области, неоднократная макрогематурия, припухлость левой поясничной области свидетельствуют о повреждении почки. Для решения вопроса о характере изменения почки необходимо произвести экскреторную урографию, которая позволит установить состояние контрлатеральной почки и, возможно, выявить затекание контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы.

Билет №18

Задача №1

                Женщина, 64 лет, обратилась к врачу с жалобами на ноющие боли в правой половине живота, слабость, субфебрильную температуру, отсутствие аппетита, запоры чередующиеся с поносами. Считает себя больной около трех месяцев. Объективно:  выраженная бледность кожных покровов, живот мягкий, справа от пупка пальпируется умеренно болезненное подвижное образование до 10см в диаметре. В клиническом анализе крови анемия. Произведена ирригоскопия:  при тугом заполнении контрастом виден большой дефект наполнения в восходящей кишке, проходимость сохранена.

-Предположительный  диагноз?

-План обследования?

-Лечение?

Рак ободочной кишки справа.

Обследования: колоноскопия с биопсией, рентгенологическое исследование должно включать ирригографию толстой кишки с двойным конрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. УЗИ поиск метастазов (печень?поджелудочная?)

Лечение: предоперационная подготовка: ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л. Изотонического раствора через зонд, установленный в 12п. кишке правосторонняя гемиколонэктомия( удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восхлдящую и правую половину поперченной ободочной кишки), завершая операцию илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок или конец в бок.

Задача №2

                Пациентка, 55 лет, обратилась к врачу с жалобой на дисфагию, умеренные ноющие боли за грудиной, снижение массы тела на 5кг за последний месяц, слабость. При рентгенологическом исследовании с контрастом выявлено умеренное расширение пищевода, в нижней трети его и в кардиальном отделе определяется дефект наполнения, «изъеденность» контура, контраст эвакуируется с задержкой, тонкой струей. 

-Предположительный диагноз?

-План дальнейшего обследования?

-Возможные варианты оперативного лечения?

Рак кардиального отдела желудка и пищевода.

Задача №3

                У больной, 55 лет, при обследовании выявлен коралловидный камень левой почки. При хромоцистоскопии индигокармин из устья левого мочеточника не выделился, видно выделение из него густого гноя. На экскреторных урограммах контрастное вещество в проекции левой почки отсутствует. Справа функция почки не изменена. На радионуклидной ренограмме: справа – васкуляризация, секреция и экскреция не нарушены, слева – «немая» почка.

 -Ваш диагноз?

 -Лечебная тактика?

Ответ:          У больной выявлен коралловидный камень нефункционирующей левой почки, калькулезный пионефроз. Функция правой почки не нарушена. Для устранения источника инфекции и интоксикации показана нефрэктомия слева.

Билет №19

Задача №1

                 Больной, 53 лет, в течение последних двух месяцев отмечает потерю аппетита, работоспособности, слабость, вздутие в эпигастральной области, почти ежедневные рвоты. При пальпации живота отмечается резистентность в эпигастрии, шум плеска. При рентгеноскопии: желудок с трехслойным содержимым (газ, жидкость с включениями контраста, контраст) и резко суженным антральным отделом за счет дефекта наполнения по большой кривизне. Эвакуация контраста наступила через 14 часов.

-Диагноз?

-План дальнейшего обследования?

-Возможные варианты оперативного лечения в зависимости от результатов обследования?

Пилоростеноз, субкомпенсированная стадия.

ФГДС.

Селективная проксимальная ваготомия с/без дуоденопластикой. Резекция при раке.

Задача №2

                Больной, 16 лет, обратился с жалобами на округлое образование по средней линии шеи. Объективно: Status locales: по средней линии шеи между щитовидным хрящом и подъязычной костью выявляется сильно болезненное округлое (диаметр Зсм) эластической консистенции образование. Кожа над ним слегка гиперемирована. Шейные лимфоузлы не увеличены.

-Предположительный диагноз?

-Методы дообследования?

-Тактика лечения?

Диагноз: Срединная киста шеи? Нагноение?

Срединные кисты и свищи шеи возникают при неполном заращении щитовидно-язычного протока. Располагаются на шее между слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы. Растут медленно. Могут осложнятся сдавлением трахеи, нагноением, злокачественным перерождением. Инфицирование возможно гематогенным путем или при свище, или при открытом слепом отверстии.

Дифференциальный диагноз: с эктопически расположенной щитовидной железой, опухоли щитовидной железы, абсцессы.

Дообследование: Rg, УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы.

Лечение: Удаление срединной кисты (желательно вместе с протоком). При нагноении – вскрытие абсцесса, удаление гноя, дренирование, дезинтоксикация, антибиотики.

Прогноз: благоприят

Задача №3           

                Больной З., 45 лет, жалуется на головную боль, общее недомогание, повышение температуры тела. При осмотре обнаружено: правая глазная щель закрыта из-за резкого отека век. В области внутренней спайки век и прилежащих участков носа и щеки определяется гиперемия и плотная инфильтрация тканей.

-Ваш диагноз?

-Лечение?

Ответ: ФЛЕГМОНА СЛЕЗНОГО МЕШКА В СТАДИИ ИНФИЛЬТРАЦИИ    (ОСТРЫЙ ДАКРИОЦИСТИТ).

 ЗАКАПЫВАТЬ В ГЛАЗ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ КАПЛИ (СУЛЬФАЦИЛ НАТРИЯ, ЛЕВОМИЦЕТИН); СУХОЕ ТЕПЛО НА ОБЛАСТЬ СЛЕЗНОГО МЕШКА. В СТАДИИ ФЛЮКТУАЦИИ ПОКАЗАНО ВСКРЫТИЕ ФЛЕГМОНЫ ПОД ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ БРИТВЕННЫМ ЛЕЗВИЕМ). В РАЗРЕЗ ВВОДИТСЯ ПОЛОСКА СТЕРИЛЬНОЙ РЕЗИНЫ, НАКЛАДЫВАЕТСЯ МОНОКУЛЯРНАЯ ПОВЯЗКА С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ, КОТОРАЯ СМЕНЯЕТСЯ КАЖДЫЙ ДЕНЬ. Антибиотики, физиотерапия.

Билет №20

Задача №1

                 В приёмное отделение доставлен больной без сознания с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родственников: пациент много лет страдал заболеванием желудка, за последний месяц ежедневно была обильная рвота с тухлым запахом, значительно похудел. При осмотре: больной истощён, обезвожен, в эпигастральной области определяется шум плеска.

-Какой диагноз вы предполагаете?

-План обследования и лечения?

Пилорический стеноз. Стадия декомпенсации.6-12ч.(рубцовая или опухолевая природа).ФГДС, рентген, биопсия, кровь. Подготовка к операции: восстанавливаем тонус желудка,введением желудочного зонда и каждый вечер 10 дней промываем.Утром разрешается приём жидкой калорийной  пищи.

Операции: Субтотальная резекция либо экстирпация, наложение гастроэнтероанастомоза.Если стеноз не опухолевый:ваготомя с пилоропластикой.

Задача №2

                Больная, 68 лет, около 10 лет назад перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Через 2 года после операции периодически стали беспокоить боли в правом подреберье, связанные с погрешностью в диете. Однократно на фоне болевого синдрома заметила появление желтушности кожных покровов. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, при пальпации живота – без особенностей.

-Предположительный диагноз?

   -План обследования?

   -Варианты лечения?

Постхолецистэктомический синдром

Задача №3

                У пожилой женщины возник приступ головных болей с иррадиацией в левый глаз, ухудшилось зрение на этот глаз, была рвота. Артериальное давление 150/100 мм рт. ст. При осмотре левого глаза обнаружено покраснение глазного яблока и расширенный зрачок, который почти не реагировал  на свет. Острота зрения левого глаза 0,02.

-Ваш предположительный диагноз?

-Что Вы должны проверить, чтобы подтвердить Ваше предположение?

-Перечислите объем неотложной врачебной помощи.

Ответ: ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ. 

УРОВЕНЬ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ.  

ЗАКАПЫВАТЬ КАПЛИ ПИЛОКАРПИНА ЧЕРЕЗ 15-20 МИН. В    БОЛЬНОЙ ГЛАЗ;  ВНУТРЬ ТАБЛЕТКА ДИАКАРБА (ИЛИ ВНУТРИМЫШЕЧНО ВВЕСТИ ЛАЗИКС).

Билет №21

Задача №1

                У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна. Пульс 120 в минуту. Температура нормальная. Язык чист, влажен. Живот принимает участие в дыхании, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9,6 x10⁹/л.

-О каком заболевании можно думать?

-Что следует уточнить из анамнеза?

-Какие дополнительные исследования помогут подтвердить диагноз?

Прерванная внематочная беременность? Острый аппендицит?

УЗИ

Задача №2

                Больной Н., 29 лет, поступил через час после ножевого ранения груди. Состояние больного средней тяжести, отмечается одышка, бледность, боли в ране, небольшое кровохарканье. Пульс 90уд./мин., удовлетворительного наполнения, артериальное давление 90/60мм рт.ст. Рана размерами 1,5х0,5см, заполнена сгустком крови, располагается по правому краю грудины в третьем межреберье. |При рентгеноскопии виден правосторонний частичный пневмоторакс. Через 6 часов внезапно появился сильный кашель с небольшим кровохарканьем, боли в груди, потливость, стала быстро развиваться подкожная эмфизема шеи, лица и груди, цианоз.

-Ваш диагноз?

-Причина резкого ухудшения состояния?

-Какая срочная помощь должна быть оказана?

Диагноз: Напряженный клапанный пневмоторакс.

Вначале у пациента был закрытый частичный пневмоторакс (закрытый потому, что не описано выделения воздуха при дыхании из раны, она закрыты сгустком крови). Причина резкого ухудшения – переход закрытого пневмоторакса в клапанный при кашле. Постепенно увеличивающееся давление плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

Лечение: Первая помощь – срочная пункция плевральной полости толстой иглой с перчаточной резиной на конце спереди во втором межреберье по среднеключичной линии. Затем хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки с постоянной аспирацией воздуха через дренаж.

Задача №3

                  В приемный покой больницы доставлен пострадавший со свежим ожогом левой половины лица и левого глаза из лопнувшего паропровода. Кожа левой половины лица и век гиперемирована, имеется «плотный» отек век левого глаза. После разведения век, обнаружилась гиперемия конъюнктивы глазного яблока и в оптической зоне роговицы эрозия размером 2х4мм.  Наличие этого дефекта не помешало увидеть нормальное глазное дно.

-Какова степень ожога роговой оболочки?

-Какие неотложные мероприятия Вы осуществите в первую очередь?

Ответ: ЛЕГКАЯ (т.к. ЭРОЗИЯ – ДЕФЕКТ РОГОВИЦЫ В ПРЕДЕЛАХ   ЭПИТЕЛИЯ).

 КРУПНЫМИ КАНЦЕЛЯРСКИМИ СКРЕПКАМИ (И СДЕЛАТЬ «ВЕКОПОДЪЕМНИК» С ПОМОЩЬЮ КРОВЕОСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЗАЖИМА).

 НЕОБХОДИМО ЗАКАПАТЬ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ КАПЛИ И ЗАЛОЖИТЬ ЗА ВЕКИ ЛЕВОМИЦЕТИНОВУЮ МАЗЬ.

 Билет №22

Задача №1

                Женщина, 32 лет, считает себя больной в течение 3 месяцев. Обратилась с жалобами на: частые, но кратковременные приступы болей в брюшной полости, не связанные с приемом пищи и не имеющие определенной локализации; частый жидкий стул; иногда с небольшой примесью слизи и крови; на тенезмы; урчание в животе. Больная похудела. Госпитализирована в инфекционное отделение, где была исключена дизентерия. Больная показана хирургу. При осмотре живота на уровне пупка обнаружено умеренное болезненное колбасовидное образование мягко-эластической консистенции, без четких границ. При ирригоскопии в поперечной ободочной кишке на участке 25см обнаружено резкое циркулярное сужение просвета с довольно гладкими контурами. Перистальтика кишки на этом участке отсутствует.

-Каков Ваш диагноз?

-С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

-Тактика лечения?

Рак поперечнообод кишки

Задача №2

                Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

-Какой диагноз вы поставите?

-Тактика лечения?

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.

Лечение: Строгий постельный режим.

                 Холод на правую подвздошную область.

                 Щадящая диета.

                 Физиотерапия.

                 Антибиотикотерапия.

                 Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке.

Задача №3

               Мужчина, 40 лет, получил удар кулаком по левому глазу. При осмотре: острота зрения левого глаза 0,3 не корригируется. Смешанная инъекция глазного яблока. Передняя камера средней глубины, влага её прозрачна. Зрачок широкий, реакция его на свет отсутствует. При исследовании в проходящем свете в зрачковой зоне на розовом фоне видны черного цвета "нити" и "хлопья", перемещающиеся при движении глаза и даже после его остановки.

-Диагноз?

-Чем вызвано снижение остроты зрения?

-Чем обусловлены симптомы, обнаруженные у Вашего больного?

Ответ: КОНТУЗИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ: КРОВОИЗЛИЯНИЕ В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО.

     ПАРАЛИЧ ВЕТВИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА.

     ИЗ СОСУДОВ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА И СЕТЧАТКИ.

Билет №23

Задача №1

                Больной, 42 лет, внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 уд./мин. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование с высоким тимпанитом над ним, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.

-Ваш диагноз и тактика лечения?

Высокая кишеч. непроходимость. (заворт). лапаротомия. развернуть,см жизнеспособность кишки. Резекция.

Задача №2

                У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании, определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз возрос с 10,0x10⁹/л  до 18,0x10⁹/л.

-Какое осложнение наступило у больного?

-Что следует предпринять?

Диагноз: Перитонит

Тактика лечения: Срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Дренирование

Задача №3

Больной Р.  получил травму осколками разбившегося очкового стекла, в связи с чем обратился  в ближайший травмпункт. При осмотре: сквозная рана верхнего века протяженностью 12мм, с повреждением свободного края. В 8мм от лимба на меридиане  14 часов – рана склеры длиной 2мм, в которой ущемлена сосудистая оболочка.

- Ваш диагноз?

- Какое медикаментозное средство  Вы введете в конъюнктивальный мешок при оказании первой врачебной помощи?

-Должен ли врач общего профиля при оказании первой помощи сначала наложить швы на раненное веко?

-При обработке ранения века, на какую область следует наложить первый шов?

Ответ: ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ СКЛЕРЫ. СКВОЗНАЯ РАНА ВЕРХНЕГО    ВЕКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СВОБОДНОГО КРАЯ.

 ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ КАПЛИ (15% РАСТВОР СУЛЬФАЦИЛА НАТРИЯ ИЛИ 0,25 % РАСТВОР ЛЕВОМИЦЕТИНА).

 НЕТ, НЕЛЬЗЯ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПО СКОРОЙ ПОМОЩИ. В СТАЦИОНАРЕ РАНЕНОМУ ОКАЗЫВАЕТСЯ СПЕЦИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРОВОДИТСЯ ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ СКЛЕРЫ, А ЗАТЕМ ВЕРХНЕГО ВЕКА.

НА ИНТЕРМАРГИНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО.

Билет №24

Задача №1

                  На 6-е сутки после аппендектомии, у больного появились острые схваткообразные боли и вздутие в животе, тошнота, рвота. При объективном исследовании состояние больного тяжелое, черты лица несколько заострены. В период приступов ведет себя беспокойно, корчится от болей. Объективно: язык сухой обложен белым налетом; живот вздут, при пальпации несколько напряжен, болезнен в мезогастрии, симптомов раздражения брюшины нет, перкуторно - высокий тимпанит, аускультативно - усиленные кишечные шумы.

-Каков предполагаемый диагноз?

 -Тактика лечения?

Механическая кишечная непроходимость. Вначале консервативно-постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд,спазмолитики,ганглиоблокаторы,паранефральную новокаиновую блокаду, парэнеральное введение жидкостей,очистительную клизму. Если в течение 3-4 часов явления не стихну-срочная операция. Срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости для выявления источника. Устранение

Задача №2

                Больной, 22 лет, в связи с болями в области дистальной фаланги 2-го пальца правой кисти, обратился к хирургу в поликлинику. Ранее эту область поранил металлической стружкой. После осмотра врач выставил диагноз: кожный панариций. Обработал ранку спиртом, наложил асептическую повязку. Однако, через сутки больной стал ощущать пульсирующую боль в области травмы, подъем температуры до 37,6°С, озноб. Из-за болей плохо спал ночью. Вновь обратился к врачу. В области обработанной раны гиперемия, выраженная болезненность, при надавливании из глубины появляется капелька гноя.

-Диагноз?

-В чем состояла ошибка врача?

-Тактика, лечение?

- Особенности анестезии и хирургического пособия?

Диагноз: Подкожный панариций (в виде запонки) дистальной фаланги 2-го пальца правой кисти.

Ошибка: нужно было внимательно осмотреть дно вскрытого кожного панариция.

Лечение: хирургическое лечение под общим обезболиванием или под проводниковой анестезией. Разрез проводим через центр гнойно-некротического очага, иссечение гнойных тканей. При распространении гноя под ногтевую пластинку – клиновидная резекция ногтевой пластины. Обработка раны антисептиком, повязка Дезинтоксикация, антибиотики. Обезболивание: проводниковая блокада пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту: кожу обрабатывают спиртом, по средне-латеральной линии у основания пальца с двух сторон вводится по 2 мл 1% раствора новокаина. По Усольцевой: на тыле кисти на линии, проведенной от пястно-фалангового сустава 1-го пальца к локтевому краю пясти. В соответствующем межкостном промежутке укол тонкой иглой – обезболиваем кожу, потом более толстой в направлении к ладони послойно инфильтрируем все ткани (15-20 мл 1% новокаина), анестезия длится до 1 часа.

Задача №3

               Мальчик, 15 лет, концом бранши ножниц повредил правый глаз. При осмотре: острота зрения раненного глаза 0,4. В нижне-наружном квадранте у лимба повреждена роговица. Зрачок деформирован, вытянут в направлении места повреждения роговицы. На радужке – мазок крови, на дне передней камеры видна ресница. Глубокие преломляющие среды прозрачны.

-Поставьте диагноз.

-Какой из признаков позволяет уверенно поставить диагноз?

   -Должен ли был врач при оказании первой врачебной помощи промыть  конъюнктивальный мешок?

Ответ: ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ РОГОВИЦЫ.

 НАЛИЧИЕ РЕСНИЦЫ В ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЕ (наличие инородного тела – один из  абсолютных признаков проникающего ранения).

 НЕ ДОЛЖЕН ПРОМЫВАТЬ! НЕОБХОДИМО ЗАКАПАТЬ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ КАПЛИ В БОЛЬНОЙ ГЛАЗ, НАЛОЖИТЬ БИНОКУЛЯРНУЮ ПОВЯЗКУ, ВВЕСТИ ПСС ИЛИ ПСА И ОТПРАВИТЬ БОЛЬНОГО В ГЛАЗНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ, ГДЕ  ПРОИЗВЕДУТ ОБРАБОТКУ РАНЫ РОГОВИЦЫ, ГДЕ УДАЛЯТ РЕСНИЦУ ИЗ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ.

Билет №25

Задача №1

                  У больного 36 лет вами была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой  грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишечника.

-Какая была допущена вами ошибка, приведшая к возникновению перитонита?

Очевидно, было ретроградное ущемление, необходимо было посмотреть связующую часть кишки

Задача №2

                Больной, 40 лет, доставлен в приемный покой с клиникой желудочного кровотечения. 4 года назад уже был оперирован по поводу кровоточащей язвы 12-перстной кишки (выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру). При экстренной ФГДС: культя желудка больших размеров, заполнена свежей кровью, которая поступает из язвы, локализующейся на задней губе гастроэнтероанастомоза.

-Диагноз?

-Возможные причины рецидива язвы?

- Тактика, лечение?

Рецидив язвы. Причина – регургитация желчи, дисбиоз, травматизация, действие вагуса.

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза.Срочная операция-лапороскопия,с экстирпацией желудка??? ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СТВОЛОВОЙ ВАГОТОМИ

Задача №3

                  Вечером к  дежурному врачу обратилась санитарка с жалобами на боли, острое чувство «песка» в глазах. Связать эти ощущения не может ни с чем. Днём она мыла полы и стены перевязочной дезинфицирующими растворами, включив бактерицидную лампу. Oбъективно: не может раскрыть глаза из-за резчайшей светобоязни и слезотечения. При разведении век видна смешанная инъекция глазных яблок; обильное слезотечение, блефароспазм.

-Поставьте клинический диагноз.

-Что является причиной развития данного состояния?

-Какое лекарственное средство в каплях нужно применить, чтобы снять эти явления?

Ответ: ЭЛЕКТРООФТАЛЬМИЯ.

 УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ.

ДИКАИН (ИНОКАИН). 0,5

Билет №26

Задача №1

                  У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток расширен до 3 см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня 1х1 см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка.

-Каким образом хирург должен закончить операцию?

Ответ:Разрез двенадцатиперстной кишки, ревизия большого дуоденального сосочка. после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального  сосочка  проверяют  его проходимость  зондом  диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию. Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу -  Т-образным латексным дренажем; 3) по А. В. Вишневскому – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства. При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.

Задача №2

                В приемный покой в тяжелом состоянии доставлен больной 25 лет. При осмотре: кожные покровы бледные, холодные на ощупь, пульс 110уд./мин., слабого наполнения, АД 90/60мм рт.ст.; в области левого подреберья определяется кровоподтек желтоватой окраски, при пальпации передней брюшной стенки выраженная болезненность во всех отделах живота, притупление в отлогих местах, больше слева. Из анамнеза: неделю назад получил удар ногой в область левого подреберья. К врачам не обращался, так как чувствовал себя неплохо. Однако сегодня внезапно появилась резкая боль в подреберье, которая распространилась на весь живот, наросла слабость, был эпизод обморочного состояния.

-Предполагаемый диагноз?

-Необходимый объем обследования?

-Тактика, лечение?

Закрытое повреждение селезенки.тупая травма.2-хмоментный разрыв.оьразование подкапсульной гематомы,разрыв капсулы с опорожнением в бр.полость. УЗИ, кровь,моча. Лапароскопия.лапароцентез.спленоэктомия.

Задача №3

                 Боксер на следующий день после боя заметил перед правым глазом серовато- белую пелену в верхнем отделе поля зрения. С этой жалобой обратился к врачу. При осмотре: острота зрения правого глаза = 0,5 не корригируется. При исследовании ориентировочным способом выявлено выпадение поля зрения в верхней его половине. В проходящем свете на фоне розового рефлекса виден серый пузырь на глазном дне в верхних отделах.

-Ваш предварительный диагноз?

-Какой дополнительной методикой воспользуетесь для уточнения диагноза?

-Какое лечение в данном случае Вы назначите?

Ответ: ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ.

 ОФТАЛЬМОСКОПИЯ (ОСМОТР ГЛАЗНОГО ДНА) ЖЕЛАТЕЛЬНО ПРИ  РАСШИРЕННОМ ЗРАЧКЕ.     

 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Билет №27

Задача №1

                У   больного,  оперированного  5  дней   назад  по   поводу  острого гангренозно-перфоративного аппендицита, появились боли в глубине раны, учащенный жидкий стул. Температура приняла гектический характер. Пульс учащён. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где отмечается слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови резко возрос лейкоцитоз. При ректальном исследовании и осмотре послеоперационной раны патологии не выявлено.

-О каком осложнении следует думать?

 -Необходимый объём дообследования?

 -Тактика лечения?

Перитонит.

УЗИ, лапароцентез

Задача №2

                Больная, 50 лет, вызвала врача на дом в связи с внезапным повышением температуры до 39,5^°С и недомоганием. При осмотре: состояние удовлетворительное, на передней поверхности правой голени участок гиперемии 15x10см с неровными краями с четкими границами, резко болезненный даже при легкой пальпации. Больная длительное время страдает хронической венозной недостаточностью на фоне варикозного расширения вен, травму голени отрицает.

-Предположительный диагноз, форма заболевания.

-Дифференциальный диагноз.

-Лечение.

.Диагноз: Рожистое воспаление кожи правой голени. Эритематозная форма. Локализованная. Первичная. Средней тяжести течение.

Дифференциальный диагноз: с тромбофлебитом поверхностых вен, с лимфангоитом, с аллергическими проявлениями, с васкулитами.

Лечение: антибактериальная терапия (ампициллин 2-4 грамма в сутки), дезинтоксикационная терапия, УФО крови, десенсибилизирующая терапия, сосудистые препараты. Возвышенное положение конечности, УФ-облучение.

Задача №3

                Больная обратилась с жалобами на умеренную боль в левом глазу, усиливающуюся ночью. При осмотре: правый глаз – здоров. Левый глаз – острота зрения 0,6 не корригируется. Умеренная смешанная инъекция, роговица прозрачна, влага передней камеры опалесцирует, зрачок 2мм в диаметре, радужка с зеленоватым оттенком, рельеф её нечеткий. В проходящем свете розовое свечение зрачка несколько ослаблено. При пальпации через веки: область цилиарного тела - болезненна. Внутриглазное давление 17мм рт.ст.

-Ваш предварительный диагноз?

-Какой препарат необходимо назначить местно для оказания неотложной помощи?

-Какое противовоспалительное средство назначите для местного лечения?

Ответ: ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ.

 РАСТВОР АТРОПИНА.

  РАСТВОР ДЕКСАМЕТАЗОНА

Билет №28

Задача №1

                 На шестые сутки после операции (ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки), у больного появились тупые ноющие боли внизу живота, промежности, частое, болезненное мочеиспускание, тенезмы. Наблюдалось повышение температуры до 38,2°С. При объективном исследовании: язык влажный, у корня обложен налетом, живот слегка вздут, при пальпации отмечается незначительная болезненность над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании имеется болезненный плотный инфильтрат на передней стенке прямой кишки. Лейкоцитоз -12,3х10⁹/л.

-Каков Ваш диагноз и тактика лечения?

Абсцесс прямокишечнопузырного пространства.Дренирование абсцесса и адекватная а/б терапия.. дренирование м.б. произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим метод. Операция под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки . в месте наименьшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Задача №2

                Больной, 72 лет, перенесший 4 года назад обширный инфаркт миокарда с исходом в аневризму левого желудочка сердца, внезапно почувствовал сильные боли по всему животу. Однократно была рвота. Газы отходили, был скудный полуоформленный стул с примесью темной крови. Осмотрен хирургом в приемном покое больницы через 4 часа. Состояние средней тяжести, беспокоен. Пульс 92уд./мин., мерцательная аритмия. АД 150/100мм рт.ст. (обычное для больного – 110/70мм рт.ст.). Язык сухой. Живот равномерно вздут, участвует в дыхании, при пальпации резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Перистальтика резко ослаблена. Ректально следы каловых масс с примесью темной крови. Лейкоцитоз 32x10⁹\л.

-Ваш предполагаемый диагноз?

 -Тактика лечения?

Диагноз: Тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Перитонит?

При эмболии основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются в эпигастрии, около пупка или по всему животу. При эмболии подвзошно-ободочной артерии – в правой подвздошной области, при эмболии нижней брыжеечной артерии – боли в нижнем квадранте живота.

Очень характерен высокий лейкоцитоз. Рентгенограмма с латероскопией – раздутые петли кишечника. Селективнаая ангиография.

Лечение: экстренная операция. При отсутствии некроза кишечника – эмболэктомия. При гангрене кишки – резекция.

Задача №3

    Пациентка, 65 лет, обратилась в поликлинику (впервые за последние 7 лет) для профилактического осмотра глаз.

-Какое офтальмологическое обследование должно быть обязательно проведено?

Ответ: ТОНОМЕТРИЯ (измерение внутриглазного давления).

Билет №29

Задача №1

                 Больная, 72 лет, за последний год стала отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита, похудела на 7кг, периодически беспокоили нарушения стула (поносы). Кроме того, обратила внимание на постоянное повышение температуры до субфебрильной. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. Больная осмотрена гинекологом, ей выполнена фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия - патологии не выявлено.

-Ваш предположительный диагноз?

-Необходимый объём обследования?

-Тактика лечения при подтверждении предполагаемого диагноза?

Диагноз: Рак ободочной кишки. Правый фланг (анемия)?

Обследования: колоноскопия с биопсией, рентгенологическое исследование должно включать ирригографию толстой кишки с двойным конрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. УЗИ поиск метастазов (печень?поджелудочная?)

Лечение: предоперационная подготовка: ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л. Изотонического раствора через зонд, установленный в 12п. кишке правосторонняя гемиколонэктомия( удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восхлдящую и правую половину поперченной ободочной кишки), завершая операцию- илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок, или конец в бок.

Задача №2

                 Больная, 49 лет, страдает варикозным расширением вен более 20 лет. 3 дня назад появились болезненные уплотнения по ходу вены в средней трети бедра, которые стали распространяться вверх, появилась гиперемия кожи, поднялась температура до 38°С. При осмотре: в средней и верхней трети бедра кожа внутренней передней поверхности гиперемирована, пальпируется инфильтрат в виде тяжа, направляющийся к паховой складке, резко болезненный на ощупь, отека конечности нет.

-Предположительный диагноз?

 -Тактика лечения?

 -Прогноз, профилактика?

Диагноз: Восходящий тромбофлебит? Необходимо дуплексное сканирование венозной системы с цветовым картированием кровотока, потому что нужно установить протяженность тромбоза.

Тактика лечения: экстренная госпитализация, хирургическое лечение, так как идет переход на сафенофеморальное отверстие, параллельно необходима  локальная гипотермия, эластическая компрессия (2-3), НПВП, антиагреганты, системная энзимотерапия. В данном случае показана паллиативная операция (Троянова-Транделенбурга), так как тромб уже распространился на сафенофеморальное отверстие, поэтому вблизи соустья на передней стенке подкожной вены производят продольную венотомиюи на высоте пробы Вальсальвы окончатым зажимом удаляют верхушку тромба до получения хорошего ретроградного кровотока, или выполняют тромбэктомию из общей бедренной вены, если размер флоттирующей верхушки не более 2 см. Если тромб в бедренной вене достигает уровня паховой связки или распространяется на наружную подвздошную вену – выделяют наружную подвздошную вену и проксимальнее ставят страхующий турникет. Тромб все также удаляют через сафенофеморальное отверстие. Вторым этапом удаляют ВРВ.

Прогноз и профилактика: лечение ВРВ.

 Задача №3

                 Мальчик, 10 лет, поступил на 4-е сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 38,0°С, болезненное мочеиспускание. Первоначально боль локализовалась в эпигастрии, была однократная рвота. В динамике боль переместилась в правую подвздошную область, интенсивность ее уменьшилась. Со 2-х суток заболевания повышение температуры до 37,5-38,0°С. С 3-х суток появилось болезненное мочеиспускание. Стул был самостоятельный, оформленный. Состояние при поступлении средней тяжести. Язык обложен белым налетом, суховатый. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется плотное болезненное образование 6х8см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В анализе крови повышение количества лейкоцитов до 17,0х10⁹/л.

-Сформулируйте клинический диагноз, представьте его обоснование.

-Какие дополнительные методы исследования следует провести?

-Выберите тактику лечения.

-Каков объем необходимых лечебных мероприятий?

Ответ: Диагноз – Аппендикулярный инфильтрат. Обоснование: в начале типичная клиника острого аппендицита, срок заболевания (более 3-х суток), наличие болезненного опухолевидного образования в брюшной полости. Дополнительные методы исследования: ректальный осмотр – выявление образования при пальцевом исследовании доказывает наличие аппендикулярного инфильтрата, что в свою очередь объясняет болезненное мочеиспускание; УЗИ брюшной полости – позволяет оценить размеры инфильтрата и обнаружить (или не обнаружить) признаки абсцедирования, кроме того – исключить патологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которая может симулировать клинику аппендикулярного инфильтрата. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата без абсцедирования показана консервативная терапия: антибиотики (2 + метрогил), ФТЛ (УВЧ, СВЧ), инфузионная терапия по показаниям. После консервативного излечения аппендикулярного инфильтрата ребенок подлежит плановой аппендэктомии через 4-6 месяцев.

Билет №30

Задача №1

                 Больная 56 лет оперирована в срочном порядке, по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Опухоль размером 12x10x8см, прорастает серозную оболочку и почти полностью суживает просвет кишки. Видимых отдаленных метастазов нет. В брыжейке кишки определяются 2 плотных лимфоузла диаметром 1,5см. Тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым.

-Диагноз?

-Стадия заболевания?

   -Тактика лечения?

   -Прогноз?

T3N1M0 Правост гемиколонэктомия

Задача №2

                Больная, 53 лет, пришла на прием в поликлинику с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судороги икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°С. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные сокращения икроножных мышц, боли появились на второй день, а еще через день присоединился отек правой нижней конечности. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотичная, напряженная, горячая на ощупь. Окружность правой голени больше левой на 5см. Движения в суставах возможны, но болезненны. При пальпации конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке, сдавления икроножных мышц резко болезненны. Положителен симптом Хоманса.

-Диагноз?

-План дообследования?

-Тактика лечения?

-Прогноз?

Диагноз: Тромбофлебит глубоких вен голени. Острая окклюзия глубоких вен голени.

Симптом Хоманса – боли при тыльном сгибании в голеностопном суставе в положении лежа на спине в первые сутки от начала заболевания. Симптом Ловенберга – острая боль в икроножной мышце при нагетании воздуха в манжету, наложенную на среднюю треть голени до 150 мм.рт.ст. Симптом Мейра – боль при сдавливании икроножной мышцы. Симптом Пратта – глянцевая кожа и выступающий рисунок подкожных вен. 

План дообследования: дуплексное ультразвуковое ангиосканирование, продукты деградации фибриногена в плазме.

Лечение: экстренная госпитализация. Если тромб не флоттирующий, то эластическая компрессия, местная гипотермия, ходьба. Применение прямых антикоагулянтов (гепарин под контролем АЧТВ – в 2 раза увеличивается), к моменту отмены прямых – непрямые (варфарин 10 мг в сутки под контролем МНО 2.5), стрептокиназа, урокиназа (300тыс. внутривенно), гемореологическиактивные препараты, НПВП. При флотации – хирургическая реканализация, постановка кава-фильтра. При гангрене – ампутация.

Задача №3

                  В хирургический стационар обратились родители с ребенком 9 лет. Жалобы на стойкое повышение температуры тела до 38-39°С, боли в нижней трети правого бедра, хромоту в течение 2 дней. При осмотре состояние тяжелое, ребенок на правую нижнюю конечность не встает, движения болезненные. В нижней трети правого бедра имеется отек мягких тканей, перкуссия по бедренной кости болезненная.

-Ваш предварительный диагноз?

-Какие дополнительные диагностические процедуры следует выполнить?

-Тактика лечения?

Ответ: Диагноз – острый гематогенный остеомиелит бедренной кости. Показано рентгенологическое обследование для исключения иной костной патологии (перелом, опухоль). С лечебно-диагностической целью выполняется остеоперфорация в области воспаления. При получении гнойного отделяемого из костно-мозгового канала показаны разрез мягких тканей и дополнительные остеоперфорации. Лечение: антибактериальная, инфузионная терапия, ФТЛ, перевязки.

Билет №31

Задача №1

                 Больная, 40 лет, 2 месяца назад перенесла операцию по поводу перфоративной язвы желудка. Была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Вскоре стала замечать, что после приема пищи, особенно после сладких и молочных продуктов возникает выраженная слабость, потливость, головокружение, что заставляет ее принимать горизонтальное положение. В течение последнего месяца похудела. Других жалоб не предъявляет. При фиброгастроскопии культя желудка и зона гастроэнтероанастомоза не изменены.

-Предположительный диагноз?

-Какие методы исследования необходимо еще предпринять?

 -Лечение?

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ возникает у больных, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-II. Выделяют ранний и поздний демпинг-синдром.
Ранний демпинг-синдром наблюдается у большинства оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, в отдаленные сроки - у 30% больных легкой степени и у 10% -тяжелой. Частота демпинг-синдрома зависит от характера выполненной операции: она максимальна после резекции по Бильрот-I, менее выражена после резекции по Бильрот-1 и меньше всего - после ваготомии с дренирующими желудок операциями. Причиной развития демпинг-реакции является быстрое поступление в верхний отдел тонкой кишки необработанной пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, ссротонина, кининов. В результате этих процессов происходит уменьшение ОЦК, вазодилатация, усиливается перистальтика кишечника.
Симптомы, течение. Через 10-15 мин после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд, появляются слабость, головокружение, головная боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара. Наряду с этим распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная боль и понос. При выраженном демпинг-синдроме больные вынуждены после еды принимать горизонтальное положение. Диагностика основывается на клинической симптоматике, данных рентгенологического исследования пассажа рентгеноконтрастной пищевой смеси по желудочно-кишечиому тракту.
Поздний демпинг-синдром (гипогликемический) развивается через 2-3 ч после приема пищи. Он связан с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня сахара в крови. Повышенный выброс инсулина снижает уровень сахара до субнормальных цифр.
Симптомы. Слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение АД, брадикардия, бледность, пот. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно, углеводистой. Больные нередко носят с собой сахар, печенье и при первых симптомах гипогликемии принимают их. Диагноз основан на типичных проявлениях заболевания, снижении уровня сахара в крови в момент приступа.
Классификация демпинг-синдрома по степени тяжести: легкая -демпинг-реакция возникает только после молочных и сладких блюд. Она характеризуется незначительной слабостью, учащением пульса на 10-15 в 1 мин. Продолжительность приступа до получаса, дефицит массы тела не более 5 кг, трудоспособность сохранена; средняя-демпинг-реакция возникает при приеме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться, учащение пульса на 20-30 в 1 мин, АД с тенденцией к повышению систолического давления. Длительность приступа до 1 ч, дефицит массы тела до 10 кг, трудоспособность снижена; тяжелая - демпинг-реакция развивается при приеме любой пищи; больные принимают пищу лежа и находятся в горизонтальном положении до 2-3 ч после еды, учащение пульса более чем на 30 в 1 мин, АД лабильное, иногда брадикардия, гипотензия, коллапс. Дефицит массы тела более 10 кг, трудоспособность утрачена.
Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение: диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых. Раздельный прием плотной и жидкой пищи небольшими порциями, 5-6 раз в день. Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), резерпин, инсулин п/к. Заместительная терапия:
желудочный сок, соляная кислота, панзинорм, фестал, витамины. При появлении психопатологических синдромов -- лечение по согласованию с психиатром.
Хирургическое лечение применяется редко. Оно показано при демпинг-синдроме тяжелой степени в случае неэффективности лечебного питания и длительного комплексного медикаментозного лечения. Оперативное вмешательство заключается в редуоденизации с гастродуоденопластикой. Тонкокишечный трансплантат замедляет опорожнение культи желудка, а включение двенадцатиперстной кишки улучшает пищеварение и у ряда больных может уменьшить интенсивность демпинг-реакции.
Профилактика: широкое применение органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В случае необходимости выполнения резекции желудка целесообразно произвести наложение гастродуоденоанастомоза.

Задача №2

                Больная, 56 лет, пришла на прием к хирургу поликлиники по поводу трофической язвы нижней трети правой голени. При осмотре: правая нижняя конечность в объеме больше левой за счет отека, на медиальной поверхности нижней трети правой голени имеется трофическая язва 6х4см, покрытая фибрином и гнойным налетом. Кожа вокруг язвы отечна, гиперемирована и гиперпигментирована, имеются множественные варикозно расширенные вены на бедре и голени. На левой нижней конечности отека нет, варикозно расширенные вены видны только на голени, где кожные покровы слегка гиперпигментированы.

-Какие сведения необходимо уточнить у больной для постановки диагноза?

-Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

-Лечение?

Флеботромбоз. ВРВ

Задача №3

                Ребенку 21 день. Жалобы на беспокойство при пеленании, повышение температуры до 38°С. Состояние ребенка тяжелое. Вялый, кожные покровы бледные. Левая ножка подтянута к передней брюшной стенке, стопа висит. Активные движения в левой ножке отсутствуют. Разведение в тазобедренных суставах слева болезненное. При осмотре отмечается  отечность в области левого тазобедренного сустава, расширение венозной сети. В анализе крови повышение количества лейкоцитов до 15х10⁹/л.

-Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Какие дополнительные исследования следует выполнить в целях дифференциальной диагностики?

-Тактика лечения?

Ответ: Диагноз                - Острый эпифизарный остеомиелит левой бедренной кости. Проявляется у детей раннего возраста клиникой артрита. Показано проведение рентгенографии тазобедренных суставов для исключения травматических повреждений (перелом), выявления рентгенологических признаков остеомиелита (деструкция,  периостит). Характерно расширение суставной щели на стороне воспаления. С лечебно-диагностической целью выполняется пункция сустава. Гнойный выпот подтверждает диагноз, берется на посев. Наиболее частый возбудитель – золотистый стафилококк. Лечение: антибактериальная, инфузионная терапия, ФТЛ. Рентгенологический контроль через 10 дней.

Билет №32

Задача №1

                 Больной, 60 лет, обратился к хирургу поликлиники с жалобами на периодические выделения из ануса темной крови, примесь слизи в кале, изменение формы кала на лентовидный, ощущение инородного тела в прямой кишке и боли в крестце. Указанные жалобы появились и прогрессируют последние полгода. При осмотре в области ануса обнаружены два наружных геморроидальных узла без признаков тромбоза. Поставлен диагноз: геморрой и назначено медикаментозное лечение.

-Согласны ли вы с поставленным диагнозом и тактикой лечения?

 -Ваш план обследования?

 -Варианты лечения?

Возможен рак прямой кишки. Необходимо пальцевое исследование, ректороманоскопия, биопсия,ирригоскопия и колоноскопия, КТ, УЗИ органов брюшной полости. Лечение будет зависить от отдаленностиопухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см. от заднего прохода- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При более 6-7 см.-сфинктерсохраняющая операция(брюшно- анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). Если выше 10-12 см-передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см и невозможности выполнить переднюю резекцию прям.кишки(нп,при эктстренной операции, выполняемой при непроходимости, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТАЯ(операция Кеню0Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Два этапа: брюшной и промежностный.1.нижняя сред.лапаротомия.перевязывают и пересекают нижн.брыж.арт(и вену)  ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,рассекают брыжейку сигмо.киш.,а саму её перевяз.мобилизуют сигм и прямой киш. Сигм. Перевязывают и выводят в левую подвздошную области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану зашивают.2. вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов.на расстоянии2-3 смот зад.прох. окаймляющим разрезом раасекают кожу,пжк,пересек.заднепроходно-копчиковую связку и мышцы,поднимающие задн.прох.завершив Мобил-удаляют. Рану ушив,оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

ПЕРЕДНЯЯ резекция: нижняя ср\лап.после Мобил прямой киш. Ее пересек на 4-5- см ниже опухоли.пересек сигмови и накладывают анастомоз между сигмовидн обод кишкой и культей прямой кишки. В пресакр прост-ве-вводят дренаж, а к кишку через задн. Проход-зонд,проводя его выше линии анастомоза,-для декомперссии кишки

Задача №2

                Больной, 40 лет, обратился к хирургу поликлиники по поводу болей в области правого коленного сустава и появление образования в подколенной ямке. Впервые боли и образование появились около года назад, интенсивность болей и рост образования прогрессировали. При осмотре области правого коленного сустава кожные покровы не изменены, в подколенной ямке пальпаторно определяется мягко-эластическое образование 7х5х3см. Пассивные движения в коленном суставе в полном объеме, но разгибание умеренно болезненно.

-Предположительный диагноз?

-Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

-Лечение?

бурсит. Имм-я, пункция- сероз.Гнойн- инцизия с дренажем,а/б

Задача №3

                 Ребенок родился от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологические. Масса тела при рождении 3200г. Находился на естественном вскармливании. Отмечались необильные срыгивания сразу после кормления. Хорошо прибавлял в весе. С 20 дня жизни ребенок стал срыгивать створоженным молоком 2-3 раза в день, затем появились рвоты «фонтаном», в объеме, превышающем объем кормления, без примеси желчи. Осмотрен в стационаре в возрасте 28 дней. Потеря массы тела за неделю составила 400г. Состояние тяжелое. Ребенок вялый, тургор тканей снижен. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание пуэрильное. Живот мягкий, вздут в эпигастральной области, видна перистальтика желудка в виде «песочных часов».

-Сформулируйте клинический диагноз?

-Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

-Тактика лечения?

Ответ: Диагноз: пилоростеноз. Диагноз может быть подтвержден УЗИ пилорического отдела желудка  (утолщение мышечного слоя больше 0.4 см), либо на основании фиброэзофагогастроскопии или рентгенологического обследования с контрастным веществом. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение – пилоромиотомия.

Билет №33

Задача №1

                Больной, 39 лет, доставлен в приемное отделение хирургического стационара в тяжелом состоянии. Час назад получил ножевое ранение в левую половину грудной клетки. При осмотре бледен, цианоз губ, лица, набухшие яремные вены. Пульс нитевидный 120 уд./мин., АД 80/50мм рт.ст., тоны сердца приглушены, дыхание в легких выслушивается с обеих сторон. Имеется небольшая колотая рана, диаметром 5мм, слева от грудины в 4 межреберье, из которой поступает незначительное количество темной крови.

-Предположительный диагноз?

 -Необходимый объем исследований?

 -Тактика лечения?

Диагноз: Колото-резаное ранение сердца. Острая тампонада сердца. Шоковый индекс – 1.5. Шок 2степени.

Дообследование: Rg грудной клетки (ожидаем увидеть расширение тени сердца, резкое ослабление пульсации). УЗИ. КТ. ЭКГ (снижение вольтажа, признаки ишемии).

Лечение: Экстренная операция.Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье. При расположении раны рядом с грудиной – продольная стернотомия. Перикард вскрывают, обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. Полость перикарда освобождают от крови. Ушивают рану сердца. Ревизия сердца. Во время операции – поддержание ОЦК, ИВЛ, восполнение кровопотери.

Ранения сердца и перикарда часто сопровождаются повреждением других органов (например, легких, тогда появляется подкожная эмфизема, ослабление дыхания на стороне поражения, укорочение перкуторного тона).

Ранения сердца и перикарда характеризуются: кровотечением, симптомами тампонады (цианоз кожи, нитевидный пульс, снижение АД, спутанное сознание, расширение границ сердца, глухость тонов сердца, набухание яремных вен), симптомы шока  (1 – легкая заторможенность, АД 100, ЧСС  100, учащенное дыхание, кровопотеря – 15-25%, 2- заторможенность, снижение диуреза, АД-80, ЧСС –до 120, кровопотеря – 25-35%, 3- спутанное сознание, анурия, АД-60, ЧСС> 130, кровопотеря 50%).Лечение шока: восполнение ОЦК, кислород, коррекция ацидоза, вазопрессоры, стероиды, диуретики, гепарин.

Задача №2

                Больной, 54 лет, обратился к хирургу поликлиники с жалобами на затруднение разгибания 3 и 4 пальцев правой кисти. Со слов больного, впервые жалобы появились около 5 лет назад и прогрессировали. Работает столяром. При осмотре: на ладонной поверхности правой кисти выявляются уплотнения в виде тяжей, идущих от основания ладони к 3 и 4 пальцам, которые находятся в вынужденном согнутом положении. Разгибание этих пальцев возможно только до 150 градусов. На левой ладони похожие изменения, но менее выраженные.

-Предположительный диагноз?

-Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

-Лечение?

Эпикондилит плеча

Задача №3

                 Ребенок родился в срок с массой тела 3100г, состояние с рождения расценено как удовлетворительное. На 3-и сутки жизни состояние ребенка резко ухудшилось, появились приступы беспокойства, рвота с примесью желчи. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений до 145 уд./мин. Живот запавший, умеренно напряжен, болезненный при пальпации. По газоотводной трубке получена слизь с примесью крови.

 -Ваш предварительный диагноз?

 -Составьте план обследования и лечения.

Ответ: Диагноз – подозрение на синдром Ледда (порок ротации и фиксации кишечника с заворотом «средней кишки»). Показана рентгенография брюшной полости и грудной клетки в вертикальном положении, 2-х проекциях. При обнаружении увеличенного в размерах желудка, снижении пневматизации петель кишечника необходимо выполнить ирригографию – заполнение толстой кишки водорастворимым контрастом до слепой кишки включительно. Расположение слепой кишки в проекции 12-перстной кишки или эпигастрии подтверждает диагноз заворота «средней кишки». При подтвержденном диагнозе после кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.

Билет №34

Задача №1

                У больной, 68 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. При осмотре: пациентка стонет от боли, кожные покровы стопы и дистальной половины левой голени бледные, холодные на ощупь. Пальпация голени резко болезненна, активные движения в левом голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе резко снижена. Пульсация левой бедренной артерии усилена, на остальных артериях – не определяется.

-Предположительный диагноз?

-Необходимый объем исследований?

-Тактика и характер лечения?

-Прогноз?

Диагноз: Тромбоэмболия  левой наружной подвздошной артерии. Ишемия левой нижней конечности 2 степени.

Обследование: УЗИ, ангиография.

Лечение: Начиная с 1 степени ишемии только оперативное лечение. Тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, спазмолитики используются в комплексе. Урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Удаление с помощью катетера Фогарти.Возможен локальный тромболизис при тромбозе! (подведение катетера прямо к тромбу) в сочетании с чрескожной аспирационной тромбэктомией, стентированием, пластикой. 50000 ЕД гепарина в сутки. Снятие болей. Дезинтоксикация. При ишемии 3 степени – фасциотомия. При гангрене – ампутация.

Различают три степени ишемии по Савельеву: 1а – онемение, похолодание, парестезии, 1б- присоединяются боли, 2 – нарушение чувствительности и активных движений, 3 – субфасциальный отек, контрактура, 4 – гангрена.

Задача №2

                Больной, 50 лет, злоупотребляющий алкоголем, неоднократно лечился в стационаре по поводу обострений хронического панкреатита. Через 4 месяца после последнего обострения самостоятельно обнаружил у себя в животе округлое образование, в связи с чем, обратился к участковому врачу. При пальпации: в эпигастральной области и левом подреберье определяется плотное, умеренно болезненное, не смещаемое образование диаметром около 10см. Симптомов раздражения брюшины нет.

-Предположительный диагноз?

-Необходимый объем исследований?

-Лечение?

Киста поджелудочной железы(дегенеративная, ложная)

узи, кт, обзор рентг, биопс

Цисто-дигестивный анастом (с тощей или желудком), Пункция и наруж дренир Склерозир- если не связ с протоком, если связана- чрескожный цисто-гастро анастомоз(1,5 мм)

Задача №3

               Мальчик, 1,5 лет, доставлен в приемный покой родителями с жалобами на отсутствие самостоятельного стула в течение 5 дней, рвоту, вздутие живота. С рождения у ребенка отмечалось вздутие живота. В течение первого месяца жизни стул был жидким, отходил самостоятельно. В динамике стул стал более густым, для опорожнения кишечника требовалась постановка газоотводной трубки, а затем и клизм. При поступлении состояние мальчика средней тяжести. Кожные покровы бледные. Живот равномерно вздут, умеренно напряжен, пальпируется расширенная толстая кишка, заполненная плотными каловыми массами. Ректальный осмотр – ампула прямой кишки пустая.

-Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения, определите объем лечебных мероприятий.

Ответ: Описанная клиническая картина характерна для болезни Гиршпрунга. Для таких больных типично вздутие живота, расширение толстой кишки, ампула прямой кишки, как правило, не заполнена калом. Симптомы заболевания всегда отмечаются с первых дней жизни. Характерно постоянное вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула. У части больных в периоде новорожденности кратковременно может отходить самостоятельный жидкий стул. С возрастом выраженность запора усиливается. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ирригографию, на основании которой выявляются типичные рентгенологические симптомы болезни Гиршпрунга: наличие зоны сужения в дистальном отделе толстой кишки (наиболее часто в ректосигмоидном отделе), воронкообразно переходящей в резко расширенную вышерасположенную кишку. Морфологическим подтверждением заболевания является отсутствие нервных ганглиев в биоптатах толстой кишки, взятых в зоне сужения. Первично проводится консервативное лечение (сифонные клизмы), направленное на очищение толстой кишки и уменьшение ее размеров, ликвидацию симптомов кишечной непроходимости. В случае неэффективности консервативного лечения накладывается колостома. Радикальная операция (резекция аганглионарного отдела и низведение нормально сформированной кишки на промежность) проводится после стабилизации состояния ребенка и сокращения размеров толстой кишки либо первично, либо после наложения колостомы. 

БИЛЕТ  №35

 Задача №1

Больной, 42 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации и ходьбе. Считает себя больным 3 суток. Ранее периодически отмечал умеренное выделение алой крови во время и после акта дефекации. Состояние удовлетворительное. Пульс 90уд./мин. Температура тела нормальная. Кожные покровы в анальной и перианальной областях гиперемированы, по всей окружности анального отверстия определяются крупные, размером до 3х2см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета, напряженные, плотные, резко болезненные при пальпации.

-Диагноз?

-Тактика и характер лечения?

Диагноз: Острый геморрой. Тромбоз геморроидальных узлов? Ущемление?

Больной в остром периоде в специальных дополнительных исследованиях не нуждается, так как в острый период не делается даже ректальное исследование.

Лечебная тактика:

            -     диета (исключение острого, жареного, копченого)

-          послабляющие препараты

-          нестероидные противовоспалительные препараты

-          сидячие теплые ванночки с перманганатом калия

-          обезболивающие местно

-          антибактериальные препараты (ультрапрокт, левосин, левомеколь)

-          при неуспешности консервативного лечения или спустя 7 дней после обострения  хирургическое лечение (иссечение тромбированных узлов по методике Миллигана-Моргана с иссечением трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек).

-детралекс-улучшает микроциркуляцию в кавернозных телах

Задача №2

                Пациент, 42 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях и в ягодичной области при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 100-150м, отмечает снижение эрекции. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий на всем протяжении обеих нижних конечностей не определяется.

-Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и определения его стадии?

 -Тактика и характер  лечения?

Диагноз: Синдром Лериша. Стадия субкомпенсации (2б).

Лечение: показано хирургическое лечение – аортобедренное бифуркационное шунтирование. Общеее лечение.

Прогноз: неблагоприятный.

Задача №3

               Мальчик, 8 месяцев, поступил на 2-е сутки от начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, прогрессирующую вялость, рвоту, вздутие живота, стул с примесью крови. Заболевание началось с приступообразного беспокойства со светлыми промежутками между приступами. Однократно была рвота съеденной пищей, в первые часы заболевания отошел самостоятельный оформленный стул без патологических примесей. Температура не повышалась. В динамике интенсивность болевых приступов уменьшилась, самочувствие мальчика ухудшилось, наросла вялость, появилась бледность кожных покровов. К началу вторых суток заболевания появилось вздутие живота, повторная рвота с примесью желчи. При поступлении состояние тяжелое. Мальчик вяло реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном осмотре – слизь с примесью крови («малиновое желе»).

-Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения.

- Охарактеризуйте объем лечебных мероприятий.

Ответ: Диагноз – кишечная инвагинация. Устанавливается на основании типичного болевого синдрома (приступообразные боли со светлым промежутком), характерного возраста (4-8 месяцев). При наличии симптомов кишечной непроходимости показано рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении для подтверждения диагноза кишечной непроходимости или выявления свободного газа в брюшной полости). УЗИ брюшной полости может помочь в выявлении инвагината. В данном случае проведение консервативного лечения противопоказано. Необходимо выполнить лапаротомию. Инвагинат без признаков нарушения жизнеспособности кишки подлежит интраоперационной дезинвагинации; признаки некроза кишки являются показанием к резекции кишки с инвагинатом в пределах здоровых тканей без предварительной попытки дезинвагинации.

БИЛЕТ №36

Задача №1

               Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении. Температура поднялась до 37,8°С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет.

-Ваш диагноз и тактика лечения?

 Тромбофлеб поверхн вен голени.

Задача №2

               У больного 45 лет, перенесшего год назад обширный инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка, 2 часа тому назад внезапно появились резкие боли в животе, была двукратная рвота, а затем - жидкий стул. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Поведение беспокойное, стонет, подтягивает ноги к животу. Пульс 92уд./мин., аритмичный, АД 100/60мм рт.ст., язык слегка суховат. Живот мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии. Перистальтика усиленная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований в животе при пальпации не определяется. На перчатке кал с примесью крови. Температура тела 36,6°С. В анализе крови лейкоциты 24,0x10⁹г/л.

-Предположительный диагноз, диагностика?

-Тактика лечения?

-Прогноз?

Диагноз: Тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Перитонит?

При эмболии основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются в эпигастрии, около пупка или по всему животу. При эмболии подвзошно-ободочной артерии – в правой подвздошной области, при эмболии нижней брыжеечной артерии – боли в нижнем квадранте живота.

Очень характерен высокий лейкоцитоз. Рентгенограмма с латероскопией – раздутые петли кишечника. Селективнаая ангиография.

Лечение: экстренная операция. При отсутствии некроза кишечника – эмболэктомия. При гангрене кишки – резекция

Задача №3

                Девочка, 6 месяцев, поступила через 12 часов от начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, рвоту, стул с примесью крови. Заболевание началось с приступообразного беспокойства со светлыми промежутками между приступами. Однократно была рвота съеденной пищей, в первые часы заболевания отошел самостоятельный оформленный стул без патологических примесей. Температура не повышалась. В динамике интенсивность болевых приступов уменьшилась, самочувствие девочки ухудшилось, наросла вялость, появилась бледность кожных покровов. При поступлении состояние средней тяжести. Девочка вяло реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные. Живот умеренно вздут, мягкий, доступный глубокой пальпации. В правом подреберье пальпируется опухолевидное образование – умеренно болезненное, смещаемое при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном осмотре – слизь с примесью крови («малиновое желе»).

-Сформулируйте клинический диагноз.

-Выберите тактику лечения.

-Охарактеризуйте основные принципы проведения лечебных мероприятий.

Ответ: Диагноз – кишечная инвагинация. При отсутствии симптомов кишечной непроходимости, перитонита показано консервативное лечение. Под наркозом проводится раздувание инвагината воздухом путем нагнетания его в толстую кишку с помощью аппарата Рива-Роччи под давлением не более 80-90 мм ртутного столба. Резкое падение давления в системе наряду с исчезновением в брюшной полости пальпировавшегося инвагината являются критериями эффективности дезинвагинации. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий является показанием к хирургическому лечению.

БИЛЕТ №37

Задача №1

                У больного, 22 лет, оперированного 16 часов назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен, пульс 110 уд./мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок.

-Какое осложнение вы заподозрили у больного?
-Как подтвердить диагноз? 

-Тактика и лечение?

Кровотечение.

УЗИ Срединная лапаротомия

Задача №2

                У больного, 63 лет, 10 часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120уд./мин., ритмичный, АД - 90\40мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18х12см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: гемоглобин - 72г\л, эритроциты - 2,2 х10¹²\л.

-Предположительный диагноз?

 -Как его можно подтвердить?

 -Лечение?

Диагноз: Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Шок 2 степени.

Обследование: УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ, при неясности – ангиография по Сельдингеру.

Аневризмы аорты чаще имеют атеросклеротический генез. Аневризмы могут быть истинными и ложными (стенка из соединительной ткани). По форме: мешотчатые и веретенообразные. По клиническому течению: неосложненные, осложненные (разрыв, тромбоз, инфицирование), расслаивающие. По месту: грудной отдел, брюшной отдел (аневризма проксимального сегмента с вовлечением висцеральных ветвей, инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации, инфраренального отдела с вовлечением бифуркации, тотальное поражение).

Расслаивающие аневризмы характеризуются надрывом интимы  и расслоением стенки аорты током крови, проникающим между интимой и мышечной оболочками.  Причины: гипертоническая болезнь, атеросклероз, идиопатический медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана.  Три типа расслаивающих аневризм: восходящего отдела аорты с переходом на нижние отделы, только восходящая, расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода ниже. Расслоение может быть острым (до 48 часов), подострым (до 2-4 недель), хроническим (до нескольких месяцев). 

Лечение: экстренная операция (резекция аневризмыс протезированием брюшной аорты, эндоваскулярное протезирование), борьба с шоком. Прогноз неблагоприятный.

 Задача №3

               Девочка, 6 лет, поступила на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 39,0°С, жидкий стул. Заболевание началось с появления болей в животе в области пупка, которые в динамике переместились в нижние отделы живота. В первый день отмечалась однократная рвота, отходил самостоятельный оформленный стул. Температура была в пределах 37,2 – 37,5°С. К концу 2-х суток заболевания резко усилились боли в животе, отмечалась повторная рвота, температура повысилась до 38,0-39,0°С, появился частый скудный жидкий стул, болезненное мочеиспускание. При поступлении состояние девочки тяжелое. Ребенок вялый. Температура 38,5°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, больше справа. Отмечается пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализе крови лейкопения (4,0х10⁹/л лейкоцитов), в анализе мочи – без патологии.

- Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения.

-Определите характер и объем лечебных мероприятий.

Ответ: Диагноз – Острый аппендицит. Перитонит. Необходимые методы дообследования: лабораторное (КОС, анализ крови с гематокритом); УЗИ – исключение другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), выявление свободной жидкости в брюшной полости, измененного червеобразного отростка; ректальный осмотр – исключение аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), определение нависания передней стенки прямой кишки. Тактика: предоперационная подготовка 2-3 часа (инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений, антибиотики (2+метрогил)). Хирургическая тактика: аппендэктомия через типичный доступ (или лапароскопически), санация брюшной полости (дренирование брюшной полости не проводится). Лечение в послеоперационном периоде: инфузионная терапия, антибиотики (2+метрогил), ФТЛ (УВЧ).

БИЛЕТ №38

Задача №1

                У больного 62 лет, оперированного по поводу рака желудка, очень истощенного, с дряблой брюшной стенкой, на 10-й день после операции во время сильного кашля появились резкие боли в животе, и на передней брюшной стенке стало определяться значительного размера выпячивание, соответствующее длине всей послеоперационной раны. Кожные швы держали хорошо. Но через кожу была видна перистальтика кишечника. При пальпации между прямыми мышцами живота определяется значительный диастаз.

-Какое наступило осложнение?

- Как его можно было предупредить?

-Тактика и лечение?

Диагноз: Грыжа белой линии живота.

Предупреждение: Пластика передней стенки. Ношение бандажа. Противокашлевые препараты.

Лечение: В зависимости от состояния – оперативное лечение (либо по Мейо( двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза п-образными швами подшивают под верхний,который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему), либо сеткой)

При невозможности операции – ношение бандажа.

 Задача №2

                  Больная, 62 лет, находиться в терапевтическом отделении районной больницы, куда поступила 14 дней назад с острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Внезапно у нее появились острые боли в левой стопе и икроножной мышце. Боли нарастали, активные движения стопы стали ограниченными, движения пальцев - невозможными. Пульсация на бедренной артерии отчетливая, на подколенной артерии и ниже - определить не удается.

-Диагноз, тактика лечения?

  Тромбоз бедренной? артерии. Хирургическое.

Задача №3

            Участковый врач вызван на дом к больной 75 лет. За два дня до этого женщина упала дома на правый бок, самостоятельно передвигаться не могла, в положении лежа беспокоили боли в области правого коленного сустава. При осмотре нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 3  см, весом конечности не владеет, но сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставе, при движениях возникает боль в области правого тазобедренного сустава. При осмотре каких-либо изменений в этой области не выявлено. Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью, ИБС, 5 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда.

  - Сформулируйте предварительный диагноз.

- Как и где его необходимо подтвердить.

- Перечислите лечебные мероприятия в приемном отделении стационара или на дому.

- От чего будет зависеть выбор способа лечения?

- Какой метод лечения целесообразно применить при удовлетворительном общем состоянии больной?

Ответ: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости. Больная должна быть госпитализирована. Транспортировка должна осуществляться на носилках или в шине Дитерихса. Вид лечения зависит от наличия или отсутствия тяжелой соматической патологии. При ее наличии – «деротационный» сапожок, при отсутствии – эндопротезирование тазобедренного сустава.

Билет №39

Задача №1

Молодая женщина поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением. Гематокрит - 25%, гемоглобин - 74 г\л. При ФГДС - крови в желудке нет, имеется небольшая язва луковицы 12-перстной кишки 0,6 см с гемосидерином. Экстренно определена группа крови больной- 0(I), Rh (+) - и выполнено переливание 250 мл эритроцитарной массы. В плановом порядке утром принесли ответ из гематологической лаборатории: у больной резус-отрицательная кровь.

-Тактика?

-Какие осложнения возможны?

 -Показания к переливанию крови?

Гематокрит <30% и уровень Hb<80 г/л, учитывая остановившееся кровотечение (крови в желудке не, язва с гемосидерином) – показания к переливанию крови у данной больной относительные.

Показания к переливанию крови:

1 – абсолютные: острая кровопотеря более 21% ОЦК, травматический шок 2-3 степени.

2 – относительные: анемия (гематокрит ниже 30%, гемоглобин ниже 80 г/л), интоксикации, продолжающееся кровотечения, нарушение свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма.

Противопоказания к переливанию:

абсолютные: ОСН и ОДН, но! При наличии кровопотери и травматического шока – абсолютных противопоказаний нет.

Относительные: свежие тромбозы и эмболии, пороки сердца, септический эндокардит, аллергические заболевания, туберкулез, ревматизм.

Порядок действий врача:

определить показания

собрать трансфузиологический анамнез

определить группу крови и резус

проверить группу крови донора

провести пробу на индивидуальную совместимость по АВО

провести пробу на индивидуальную совместимость по резусу

провести биологическую пробу

произвести гемотрансфузию

заполнить документацию

наблюдение

Тактика: Данной пациентке было перелито небольшое количество крови,  поэтому, если до этого она не была сенсибилизирована (не было беременностей, не было гемотрансфузий), осложнения могут не развиться. Для оценки ее состояния нужно произвести клинический анализ крови, общий анализ мочи, контроль диуреза. Необходима термометрия, контроль гемодинамики, коагулограмма. Если нарушений нет, то профилактика почечной недостаточности, препараты, улучшающие реологию.

Если нарушения есть, то анти-тела антирезус, лечение ОПН, ДВС, СН и тд.

Задача №2

                У незамужней женщины 32 лет периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3x2см. Узел плотноэластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптомы Кенига, Прибрама, Пратта отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

-Какое заболевание у больной?

 -Лечение?

Диагноз:  Мастопатия?

Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.

При мастопатии наблюдаются кисты, узловые образования, пролиферации стромы. Различают четыре формы мастопатий: железистая, фиброзная, кистозная, смешанная. По источнику: протоковая, дольковая. По распространению: диффузная и узловая. По выраженности атипии: доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия, доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии,  дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и умеренной атипией,  дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и частой атипией (близко к раку ин ситу).

Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию.

Лечение:

консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Применяют Даназол (подавляет продукцию гонадотропинов). При дефиците прогестерона – гестагены. Антиэстрогены (тамоксифен). Антипролактиновые препараты. Витамины по циклу. Мастодинон.

- операция секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

 Задача №3

                Больной был придавлен обвалившимися ящиками на складе. Жалуется на резкую боль в правой половине грудной клетки, невозможность полного вдоха. Состояние тяжелое, цианоз кожного покрова, одышка, АД 100/65 мм рт.ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно коробочный звук над всей правой половиной грудной клетки, притупление в нижних отделах, дыхание не прослушивается. Сердце смещено влево. Пальпаторно определяется крепитация практически над всей поверхностью правой половины грудной клетки.

- Сформулируйте диагноз.

- Какую манипуляцию необходимо выполнить врачу « скорой помощи» , если транспортировка пострадавшего в стационар будет длительной?

Ответ: Закрытый перелом ребер, гемоторакс, подкожная эмфизема. Учитывая быстрое развитие подкожной эмфиземы, можно предположить клапанный пневмоторакс. Пункция плевральной полости для устранения напряженного пневмоторакса. Пункция плевральной полости во 2 м/р по срединноключичной линии. Противошоковая терапия.

Билет №40

Задача №1

                Во время операции по поводу опухоли желудка у больного возникло обильное кровотечение, потребовавшее экстренной гемотрансфузии. У больного группа крови В (III), Rh(+). Одногрупной крови в отделении переливания крови нет.

-Что следует предпринять?

В данном случае, имеются абсолютные показания к переливанию крови. По правилу Оттенберга можно перелить не более 500 мл крови универсального донора 0 (1) группы крови. Также можно использовать растворы коллоидов, растворы переносчиков кислорода и антигипоксантов(рингера,реополиглюкин).

Задача №2

                Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность, Сосок утолщен и плотен на ощупь.

-Какое заболевание у больной?

-Как уточнить диагноз?

   -Лечение?

Диагноз: Рак Педжета.  TxNxMxGx. Эта опухоль возникает из стыкового эпителия крупных протоков внутри соска и распространяется как вглубь железы, так и на поверхность соска. Он обладает своиствами и кожных опухолей (медленное течение и плоскостной рост) и протоковых опухолей (инфильтрирующий рост по протокам, возможность регионарного и отдаленного метастазирования).

Дополнительные методы обследования: Маммография (т.к. рак распространяется вглубь – могут быть узлы). Дуктография. Компьютерная томография. Цитологическое исследование снятых с мацерированной поверхности соска мазков-отпечатков или инцизионная биопсия кожи соска (в биоптате крупные клетки со светлой цитоплазмой и большим гиперхромным ядром, т.н. клетки «Педжета»).

Лечение: Операция Пейти (удаление железы вместе с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, подмышечных лимфоузлов всех 3-х уровне

Задача №3

                Больной в прошлом спортсмен, при игре в волейбол во время прыжка почувствовал боль в области ахиллова сухожилия, было ощущение  “ удара ” по сухожилию. Мог идти самостоятельно, но в дальнейшем отметил, что не может подняться на пальцы поврежденной ноги, появился кровоподтек по задней поверхности голени в нижней трети, боли при ходьбе сохранялись. К врачу поликлиники обратился через 5 дней после травмы.

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

- Какой способ лечения целесообразно применить?

Ответ: Разрыв ахиллова сухожилия. Нуждается в хирургическом лечении – шов сухожилия (Кесслера), Оперативное- сшивание конец в конец по Кюнею ,Кесслера иммобилизация- от серед бедра до пальцев в положении одошв сгибания. Ч/з 3 нед в нормальное положение от верхней трети голени до пальцев- 5 нед. Общ 8 нед

Билет №41

Задача №1

Во время операции под эндотрахеальным наркозом больному проводится гемотрансфузия, при которой анестезиолог отметил покраснение кожных покровов, снижение АД, появление тахикардии, гематурии.

-  Какое осложнение следует заподозрить?

- Возможные причины и профилактика его возникновения?

- Каковы интраоперационные лечебные мероприятия и лечение в раннем послеоперационном периоде?

Диагноз: Гемотрансфузионный шок.

Причины: Несовместимость по системе АВО? Быстрое начало, падение артериального давления, ОПН.

Лечение: 1. Остановить гемотрансфузию

                 2. Начать восполнение ОЦК другими растворами (реополиглюкин, солевые растворы, раствор натрия гидрокарбоната)

                 3. Глюкокортикоиды

                  4. Борьба с ОПН: эуфиллин, лазикс.

                  5. Лечение ДВС синдрома: гепарин, плазма свежезамороженная, антиферменты.

                 6. Антигистаминные, обезболивающие, кардиотоники.

                 7. Гемодиализ.

Задача №2

У женщины 20 лет обнаружено неподвижное образование каменистой плотности в верхне - наружном квадранте левой молочной железы диаметром 2см, спаянное с кожей. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, отдаленных метастазов нет. При пункционной биопсии обнаружены атипичные клетки.

-Предположительный диагноз?

   -План обследования?

   -Тактика при лечении больной?

Предположительный диагноз: Узловая форма рака молочной железы. Т1N0M0. 1 стадия.

План обследования: \проверить симптом Кенига опухоль не исчезает при переводе пацинтки из положения сидя в положение лежа).Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Б/Х крови. Гормоны (эстрогены, прогестерон, ФСГ, рецепторы). Рентгенография грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости. Сцинтиграфия костей скелета. Компьютерная томография.

Тактика лечения: лампэктомия (удаление опухоли 1-2 стадий с отступлением до 2 см. от пальпируемого новообразования, подмышечных лимфатических узлов 1-3 уровней, для оценки правильности удаления опухоли препарат окрашивают чернилами). Лучевая терапия. Химиотерапия 4 курса.

Задача №3

                Пострадавший упал с высоты 3 этажа, приземлился на стопы. Беспокоят сильные боли в области голеностопных суставов и пяток, опора на конечности невозможна из-за сильных болей. При осмотре отмечается отек стоп и голеностопных суставов, кровоподтек по наружной и внутренней поверхности ниже лодыжек, при поколачивании по пяткам - резкая боль.

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Как должна быть выполнена транспортная иммобилизация.

- Какое еще повреждение опорно- двигательного аппарата характерно для данного механизма травмы?

Ответ: Перлом обеих  лодыжек Закрытый перелом обеих пяточных костей. Транспортировка на носилках в шинах Крамера. При подобном механизме травмы, возможен перелом позвоночника(нижних грудных или верхних поясничных)

Билет №42

Задача №1

           В приемный покой доставлен больной с клиникой профузного желудочно-кишечного кровотечения. Больной бледен, состояние тяжелое, АД – 80/60 мм рт.ст., ЧСС – 120 уд./мин. В анализе крови – эритроциты 2,5 х 10¹²/л, гематокрит - 28%.

- Основная задача трансфузионной терапии при острой кровопотере?

   - Когда следует начать гемотрансфузию?

   -В каких случаях оправдано переливание цельной крови?

Задачи трансфузионной терапии при острой кровопотере:

заместительная

гемодинамическая

иммунологический

гемостатический

стимулирующий

Виды цельной крови:

свежецитратная донорская кровь. Переливают через 1-2 часа после забора. Эффективен при нарушении свертывающей системы крови.

Консервированная донорская кровь – заготавливают на одном из консервантов (глюгицир, цитроглюфад). Гемостатические свойства первые 2-3 суток, иммунные 5-7 суток, в течение всего срока сохраняется кислородопереносимость.

аутокровь

Задача №2

    Кормящая мать в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В пораженной железе отчетливо пальпируется плотное, резко болезненное образование 8х6х4см, однако размягчения или флюктуации нет. Кожа над ним синюшно-багровой окраски. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38°С, иногда бывают ознобы; больная отмечает слабость, потливость. Состояние ее не улучшается, несмотря на консервативное лечение.

- Какая форма мастита у больной?

-Тактика, лечение?

Диагноз: Абсцедирующий гнойный мастит (хронический). Нужен дифференциальный диагноз с раком (маститоподобные формы).

Лечение: Вскрытие абсцесса, удаление гноя, удаление нежизнеспособных тканей, дренирование. Операцию проводят под наркозом, разрез над местом наибольшего уплотнения, радиальный разрез. Антибиотикотерапия. Дезинтоксикационная терапия.

Задача №3

                Больной, поскользнувшись на улице, упал и подвернул стопу кнаружи. При поступлении в стационар выявлен перелом малоберцовой кости в нижней трети и  наружный подвывих стопы.

- Какие еще элементы голеностопного сустава должны и могут быть повреждены при данном механизме травмы?

- Какие повреждения определяют необходимость выбора оперативного способа лечения?

Ответ: Перелом Дипюитрена:(пронационный перелом)   Могут быть еще повреждены дистальный межберцовый синдесмоз, внутренняя лодыжка и (или) дельтовидная связка, задний край большеберцовой кости. Оперативное лечение при неэффективности закрытой репозиции и расхождении берцовых костей, и при открытых переломах Подвывих стопы определяет выбор оперативного способа лечения.

Билет №43

Задача №1

                У 22-летнего мужчины с детства отмечен систолический шум на основании сердца. АД 150/100 мм рт.ст. На рентгенограмме грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на артериях нижних конечностей.

-Ваш диагноз?

-План обследования больного?

-Тактика лечения?

Диагноз: Коарктация аорты.(врожденное сужение в верхней/3 нисходящей грудной аорты в месте присоединения артериального протока.

Артериальное кровоснабжение нижних отделов туловища осуществляется за счет развития коллатералей между артериями дуги аорты и артериями постстенотичекого отдела аорты. Основными путями являются межреберные артерии. Расширенные и извитые они вызывают появление узурация на нижних краях ребер.

Классификация:

изолированная коарктация

коарктация +ОАП (пост, юкста, пре)

коарктация +ВПС

Периоды течения (критический на первом году жизни, адаптация с 1 до 5 лет, компенсация с 5 до 15, субкомпенсация с 15 до 20 лет, декомпенсация (20-40) лет.

Обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмма грудной клетки, катетеризация аорты и реовазография для уточнения наличия сопутствующих пороков.

Лечение: Лучше в возрасте 6 лет. Из левосторонней боковой торакотомии в четвертом межреберье. Резекция с наложением анастомоза конец в конец, непрямая истмопластика, истмопластика левой подключичной артерией, истмопластика левой подключичной артерией с сохранением кровотока по ней с помощью расширенной внутренней грудной артерии. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика.

Задача №2

                 Больной 52 лет доставлен в приемное отделение с диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение». Из анамнеза: язвенная болезнь желудка в течение 12 лет, обострения сезонные, дважды осложнявшиеся кровотечением. Последнее обострение началось 8 дней назад, сопровождалось болями в эпигастральной области; к врачам не обратился, самостоятельно принимал омепразол без видимого эффекта. Сегодня отметил ухудшение самочувствия, появилась слабость, головокружение, тошнота, однократно была рвота неизмененной кровью. На момент осмотра состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные, ЧСС 130 ударов  в  мин., АД 90/50 мм рт.ст.; при ректальном осмотре на перчатке кал черного цвета. При ФГДС: в желудке небольшое количество измененной крови, в средней трети тела желудка по малой кривизне обнаружена язва диаметром 1,5см с фиксированным сгустком в дне, продолжающегося кровотечения нет.

- Сформулируйте диагноз с использованием классификации язвенных кровотечений по Forrest.

-Определите лечебную тактику.

1стадия-активно кровоточащая язва, 2-признаки остановившегося свежего кровотечения,видны тромбированые сосуды на дне язвы,скусток крови,прикрывающий язву или остаток крови в желудке или 12п.к., 3-остутсвие видимых признаков кровотеченя.

подавить продукцю соляной к-ты и пепсина( ранитидин,квамаиел в/в). Блокаторы Нпомпы(омепразол. Препараты уменьшающие кровоснабжение сл.оболоч(вазопрессин,питуитрин)при эндоскопии-вблизи язвы жидкий фибриноген,дицинон,аппликация тромбина.

Операция-стволовая ваготомия с экономной резецией желужка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильро

Задача №3

                Больному с переломом лучевой кости в типичном месте врачом травмпункта произведена закрытая ручная репозиция и наложена циркулярная гипсовая повязка от кончиков пальцев до середины плеча. Состояние отломков на контрольной рентгенограмме удовлетворительное. Дома больной тщательно оберегал руку, ограничивая движения. Через 5 недель, после снятия повязки была обнаружена выраженная деформация в области перелома, почти полная неподвижность в лучезапястном суставе и пальцах кисти.

- Какие ошибки допущены врачом травмпункта?

- Какие последствия обусловлены этими ошибками?

- Какие методы лечения целесообразно выбрать в данном случае?

Ответ: Нельзя накладывать циркулярные повязки в острый период. В результате нарастающего отека произошла компрессия срединного и локтевого нервов. Потребуется консервативное лечение у невролога, ЛФК, ФТЛ, курортолечение.

Билет №44

Задача №1

                18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Занимался спортом (футбол). Аускультативно над сердцем выслушивается грубый систолический шум с эпицентром в 3-4 межреберье слева от грудины. При ЭхоКГ выявлен ДМЖП в мембранозной части межжелудочковой перегородки, размерами 5х4мм. Доплер КГ расчетное давление в легочной артерии – 32мм рт.ст.

-Какова дальнейшая тактика обследования и лечения больного?

У пациента малый дефект (малые дефекты до 5-6 мм), давление легочной артерии немного больше нормы (систолическое давление легочной артерии до 30, а среднее – 18 мм.рт.ст.). Следовательно, начинается перегруз правых отделов сердца. Необходимо провести рентгенограмму грудной клетки и катетеризацию сердца и ангиокардиографию для уточнения степени легочной гипертензии и наличия сопутствующих пороков. При малом дефекте, отсутствии жалоб и нарушений общей и внутрисердечной гемодинамики операция не показана. Необходимо динамическое наблюдение. При повышении давления в легочной артерии (даже при отсутствии жалоб) операция будет показана.

Осложнения: легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера (при длительном существовании порока развивается органическая фаза легочной гипертензии, в результате развивается перекрестный, а затем и праволевый сброс крови), сердечная недостаточность, пневмонии.

При операции либо ушивают либо делают пластику дефекта.

Задача №2

    В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен больной 56 лет с жалобами на неоднократную обильную рвоту неизмененной кровью, черный, жидкий стул. 10 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При осмотре бледен, склеры умеренно желтушны. Пульс 130 уд/мин., АД – 90/50 мм рт.ст. На передней брюшной стенке – «Голова Медузы». Перкуторно – асцит, при пальпации печень плотная, с заостренными краями, выступающая на 8см из-под края правой реберной дуги. При ректальном обследовании – мелена.

-Ваш диагноз?

-Каковы должны быть действия хирурга?

-Дополнительные методы обследования и план лечения?

Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Шок 2. Индекс Альговера – 1.4. Асцит. Гепатомегалия.

Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.

Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток),  одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4  часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода)

Задача №3

                Больной 55 лет упал на улице на отведенную руку, отмечает резкую боль в области плечевого сустава, резкое ограничение движений. При обращении в травмпункт поддерживает руку за локоть в отведенном положении. При осмотре выявляется деформация надплечья, ниже акромиального отростка лопатки выявляется западение мягких тканей, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной впадине, определяется относительное укорочение конечности. Активные и пассивные движения невозможны, при попытке движений резко усиливается боль, определяется пружинящее сопротивление движениям. Чувствительность и движения пальцев кисти сохранены.

- Сформулируйте диагноз.

- Способ лечения.

- Сроки иммобилизации.

- Возможные последствия при попытке ранних движений.

Ответ: Закрытый нижний вывих плеча. Первичный вывих желательно вправлять в условиях стационара под общим обезболиванием с последующей иммобилизацией на 6-8 недель. Ранние движения в плечевом суставе формируют предпосылки для повторного и привычного вывиха

Билет №45

Задача №1

    Больной 56 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 8 лет. Неоднократно приступы печеночной колики, от предложенного планового оперативного лечения воздерживался. Госпитализирован в клинику через 12 часов от начала заболевания с типичной картиной острого холецистита и с признаками механической желтухи.

-Каковы варианты лечебной тактики?

- План обследования и лечения?

Холецистэктомия. Холедохостомию   осуществляется с помощью резиновых или пластмассовых трубок:один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока,а второй конец выводят через отверстиев передней брюшной стенке наружу. При исчезновении воспаительных явлений и восстановлении нормальнго оттока желчи по протокам дренаж удаляют,после-рана заживает. Необходимо выполнить холедохотомию. Показания к холедохотомии четко определены, и ими являются: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2) холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4) камни желчных протоков,определяемые пальпаторно и на холангиограммах; 5) стриктура терминальноголотдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интароперационной холангиографии, зондирования большого дуоденального сосочка и манодебитометрии..

Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальномотделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучшевскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечногоразреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производяткак продольный, так и поперечный разрезы.

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального  сосочка  проверяют  его проходимость  зондом  диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию.

Наружное дренирование желчныхпротоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу -  Т-образным латексным дренажем; 3) по А. В. Вишневскому – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.

Задача №2

   У больной 53 лет при эзофагоскопии выявлен рак средней трети пищевода, взята биопсия. На следующий день у больной появилась эмфизема обоих подключичных пространств, боли при глотании за грудиной, цианоз, лихорадка до 39°С. Положение больной в постели - полусидящее.  При пальпации грудины боли усиливаются. Лабораторно – высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. На рентгенограмме – расширение тени средостения.

-Ваш диагноз?

-Какова методика лечения?

Травматическое повреждение пищевода. Медистинит? Ушивание дефекта в течение суток, двумя рядами швов в продольном направлении. Дренирование средостенья? А/б

Задача №3        

                Состояние удовлетворительное. АД 115/80 мм рт.ст. Травма 3 часа назад, больная упала на правое плечо. Определяется смещение кверху акромиального конца ключицы, вынужденное положение правой верхней конечности, легкий локальный отек. Симптом “клавиши” и симптом “ступеньки” положительные. Крепитации нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена, чувствительность не нарушена.

- Поставьте предварительный диагноз.

- В чем будет заключаться первая врачебная помощь?

Ответ: Закрытый вывих акромиального конца ключицы. Разрыв акромиально-ключичной, Ключично-клювовидной связки. Иммобилизация: кольца по Дельбе или восьмиобразная повязка, стягивающая лопатки (при переломе).

Шина ЦИТО, повязка с винтом прессом Шимбаревского, повязка по Сальникову.

Необходимо проверить произвольные движения в пальцах кисти, произвести «косыночную» иммобилизацию и обезболивание, затем госпитализировать больного.